Reparación primaria del ligamento cruzado anterior: caracterización por imagen de resonancia magnética de las lesiones reparables y su correlación con artroscopia

Artículo original: Mehier C, Ract I, Metten MA, Najihi N, Guillin R. Primary anterior cruciate ligament repair: magnetic resonance imaging characterization of reparable lesions and correlation with arthroscopy. European Radiology. 2022;32(1):582-92.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-021-08155-7

Sociedad: European Society of Radiology (ESR) (@ESR_Journals)

Palabras clave: anterior cruciate ligament injuries, magnetic resonance imaging, arthroscopy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), LCA (ligamento cruzado anterior), LCP (ligamento cruzado posterior).

Línea editorial del número: European Radiology es larevistaoficial de la European Society of Radiology así como de varias sociedades oficiales. Se trata de una de las fuentes indispensables a nivel global en el mundo de la radiología ya que actualiza de manera continua el conocimiento en todos los ámbitos de este campo, por medio de artículos de revisión, trabajos originales, comunicaciones breves e información sobre temas de sociedad escritos por radiólogos líderes en sus especialidades. 

En el primer número del volumen 32, fechado en enero de 2022, podemos encontrar múltiples artículos clasificados tanto por órganos y sistemas como por aparatos utilizados para la adquisición mayoritaria de sus imágenes. Entre ellos, dentro de los englobados en RM, encontramos una interesante recopilación multicéntrica acerca de la falta de notificación de los efectos secundarios que se producen en esta  prueba. Otro artículo a destacar por su carácter vanguardista, en este caso sobre la TC, nos habla acerca del uso de la inteligencia artificial como herramienta predictora de progresión severa en pacientes con infección por COVID-19, utilizando las imágenes por TC de tórax así como algunos datos clínicos.

Motivo para la selección: He escogido este artículo aparte de por mi interés en el campo de la radiología musculoesquelética, desde el que animo a todo el que le guste a leerlo, ya que se trata de un trabajo muy ilustrativo; por la implicación que demuestra nuestra especialidad en el cuidado del paciente. Concretamente, cómo el papel de los estudios radiológicos puede ser como en este caso piedra angular en las decisiones de tratamiento quirúrgico de los pacientes. Es importante que nuestra especialidad mantenga este espíritu de protagonismo trabajando mano a mano junto con el resto de compañeros y sacar a la luz estos estudios que ponen en valor nuestra labor en el cuidado del paciente. Gracias a estudios como éste, las imágenes que obtenemos no sólo servirán como diagnóstico para la patología que padezca el paciente; lo interesante es actuar en el pronóstico del mismo y ayudar a nuestros compañeros a una mejor planificación de la cirugía (o tratamiento en otros casos).

Resumen:

El objetivo de este estudio es el de evaluar la utilidad de la RM como técnica diagnóstica para determinar la localización exacta de la rotura del LCA así como la calidad del tejido remanente respecto a la artroscopia, de cara al manejo quirúrgico del mismo.

La rotura del LCA se trata de una patología en aumento en los últimos años, y como consecuencia su tratamiento quirúrgico. La eficacia del manejo quirúrgico por reparación o reconstrucción del ligamento, fue evaluada por Sherman mediante su clasificación por artroscopia, teniendo en cuenta la localización de la rotura y la calidad del tejido a reparar. De esta evaluación posteriormente resultó una clasificación con su mismo nombre que dividía las roturas en 5 grupos en función de la altura de la rotura de proximal a distal, siendo los grupos I y II los que obtenían mejores resultados en su reparación con una calidad de tejido entre buena y excelente. Dada la alta sensibilidad de la RM a la hora de diagnosticar la rotura del LCA, se adaptó la clasificación de Sherman al estudio por RM. De la misma manera se propuso una clasificación para graduar la calidad del tejido remanente también mediante esta técnica diagnóstica.

El estudio se llevó a cabo de manera retrospectiva, con una primera muestra de 71 pacientes que habían sido sometidos a cirugía (reconstructiva o reparadora) del LCA y clasificados según el método de Sherman durante la artroscopia acerca de la altura de la rotura del ligamento y de la calidad del tejido.

Las pruebas de imagen por RM previas a la cirugía de este grupo de pacientes, fueron analizadas (sin conocer el resultado de la clasificación intraoperatoria) por dos radiólogos especialistas en musculoesquelético. Las condiciones de los estudios por RM fueron: disponibilidad de todas las secuencias (T1 sagital, DP o T2 con supresión grasa en los tres planos), grosor de corte de 3,5 a 4 mm y ausencia de artefactos de imagen).

Los puntos a analizar de nuevo fueron la localización de la rotura del LCA y la calidad del tejido remanente; para analizar los mismos se utilizaron las siguientes clasificaciones:

  • La primera se trata de la clasificación de Sherman para la localización de la rotura por RM. Divide a los casos en 5 grupos que van en aumento de proximal a distal, según nos alejamos de la inserción femoral. Para simplificarla, los tipos I y II se denominan “avulsión proximal” y los III, IV y V “distal”.
  • Para evaluar la calidad del tejido remanente, se utilizó la clasificación simplificada de Sherman para la misma, medida por RM; ésta tiene en cuenta la dirección de las fibras intraligamentosas según su eje respecto al ligamento en sí de la siguiente manera:
    • Tejido bueno: las fibras viajan en paralelo respecto a la dirección del ligamento.
    • Tejido medio: si la mayoría están en la misma dirección.
    • Tejido pobre o malo: si corren en diferentes direcciones o no se visualizan.

Los criterios de exclusión de esta primera muestra de pacientes fueron:

–    Rotura parcial del LCA.

–    Más de 6 meses entre la lesión y la prueba de imagen.

–    Pacientes menores de edad.

–    Lesiones que involucraran más ligamentos.

–    RM no disponible o de calidad insuficiente.

–    Cirugía previa de LCA.

–    Información insuficiente.

Posteriormente se tomó una segunda muestra de 77 pacientes para evaluar el grado de concordancia entre los observadores, donde cada radiólogo definió la localización y calidad del tejido sin tener en cuenta los resultados de su compañero y se repitió el proceso a los dos meses para así obtener la concordancia intraobservador.

Los resultados obtenidos hablan de una precisión diagnóstica del 70% en cuanto a la localización del punto de rotura del LCA según los 5 tipos, que asciende al 87% si pasan a clasificarse en proximal o distal. En cuanto a la calidad del tejido la precisión diagnóstica fue del 90% para la clasificación de Sherman simplificada.

Los resultados para la correlación interobservador fueron de 0,78 y 0,75 para la clasificación de la rotura del tejido en “proximal” o “distal” y de 0,63 para la evaluación de la calidad del tejido según la clasificación simplificada de Sherman. Adicionalmente se evaluaron otros parámetros como la posición del fragmento distal del LCA respecto al LCP en el plano sagital.

El estudio en definitiva muestra que la RM puede ser una herramienta útil y precisa para determinar la localización de la rotura del LCA y la calidad del tejido remanente tomando como referencia la artroscopia. Esto permite a los cirujanos mediante el apoyo de las pruebas de imagen realizar una mejor selección de pacientes (con roturas proximales y buena calidad de tejido) a la hora de elegir entre la reparación o la reconstrucción quirúrgica del LCA, con su consiguiente mejor expectativa de éxito.

Algunas limitaciones del estudio que nombran los autores son que se trate de un estudio retrospectivo y observacional sobre una pequeña muestra de pacientes, que las imágenes por RM no fueran todas del mismo centro de origen, o que el análisis estadístico se haya basado simplemente en la precisión diagnóstica de cada apartado. Concluyen que se requieren estudios prospectivos posteriores para una mejor evaluación acerca de esta selección de pacientes de cara al manejo quirúrgico.

Valoración personal:

Bajo mi punto de vista, se trata de un artículo conciso, donde los autores dejan claro desde el principio el objetivo principal del estudio. Además, trata sobre una patología y su tratamiento quirúrgico prevalentes en nuestro medio, y los apartados que en él se valoran son relativamente sencillos para cualquier año de residencia (refieréndome a la localización de la rotura y la calidad del tejido).

Como he dicho al principio, considero que debes tener cierto interés en la patología musculoesquelética pero los autores reflejan de manera óptima los puntos clave en las imágenes por resonancia, figuras de clasificación y tablas de resultados.

Un artículo sencillo, de fácil comprensión y de actualidad que pone en valor de nuevo el papel del radiólogo a la hora de la toma de decisiones sobre el paciente comparando la utilidad de las imágenes diagnósticas por RM con el gold standard de este caso, la artroscopia.

Gonzalo Rodríguez Maestro

Hospital Universitario de Getafe, R3

gonzalo.r.maestro@gmail.com

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