Artículo original: Lassandro G, Picchi SG, Romano F, Sica G, Lieto R, Bocchini G, et al. Intestinal pneumatosis: differential diagnosis. Abdom Radiol. 2022;47(5):1529-1540.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-020-02639-8
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR) (@SocAbdRadiology)
Palabras clave: Pneumatosis, Intestinal ischemia, Computed tomography, Emergency radiology, Necrotizing enterocolitis, Pneumatosis cystoides intestinalis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), ECN (enterocolitis necrotizante), EII (enfermedad inflamatoria intestinal), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), LDH (lactato deshidrogenasa), CIV (contraste intravenoso).
Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista oficial de la Society of Abdominal Radiology organizada por medio de volúmenes y números, que realiza publicaciones de manera mensual. Se trata de una revista internacional que brinda a los especialistas en radiología actualizaciones centradas en el campo de la patología gastrointestinal y genitourinaria, así como de procedimientos e intervenciones radiológicas abdominales. En este caso el mes de mayo de 2022 corresponde al número 5 del volumen 47; en su interior encontramos una sección especial acerca de la isquemia intestinal.
Como publicaciones destacadas y orientadas a este tema en concreto, encontramos por un lado una serie de casos acerca de los hallazgos por ecografía con contraste en el diagnóstico de la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI), por otro, un artículo de actualidad acerca de los hallazgos en TC de pacientes con isquemia mesentérica y Covid-19.
Mención especial merecen los artículos dirigidos a los procedimientos intervencionistas que aparecen en este volumen, como el que nos habla del diagnóstico y sobre todo el manejo por parte del radiólogo intervencionista en las fugas biliares refractarias.
Motivos para la selección: Me parece interesante y práctica la lectura de esta revisión acerca de la neumatosis intestinal como signo radiológico. Es importante que tengamos claros los conceptos que se repasan en la misma, principalmente su clasificación y su fisiopatología ya que, aún siendo un hallazgo infrecuente, debemos saber reconocer sus puntos clave a la hora de afrontar su asociación con patología aguda y urgente.
Resumen:
La neumatosis intestinal es un signo radiológico infrecuente, que se define como la presencia de gas en el espesor de la pared intestinal. Este signo se asocia clásicamente con la presencia de infarto intestinal en el adulto y a ECN en la población pediátrica; no obstante también puede estar presente en otro tipo de patologías como la EII, afectaciones del tejido conectivo, cirugías, inmunodeficiencias o quimioterapia.
Este artículo pretende revisar las características de la neumatosis intestinal en diferentes patologías, poniendo especial interés en su diagnóstico diferencial.
La neumatosis intestinal se clasifica según su origen en primaria y secundaria.
- La forma primaria (15% de los casos) se denomina neumatosis cistoide intestinal y consiste en la infiltración idiopática de la pared intestinal formando un “racimo de uvas”. Se trata de una entidad benigna, generalmente asintomática que puede asociar la presencia de neumoperitoneo que habitualmente se reabsorbe de manera espontánea. Se visualiza tanto en radiografía convencional como en TC, apareciendo la mucosa intestinal sin signos de inflamación.
- La forma secundaria es mucho más frecuente (85%) y se asocia a multitud de entidades patológicas, pero de manera más llamativa a la isquemia intestinal aguda.
La etiología permanece sin estar del todo clara, por lo que se postulan tres posibles hipótesis: la mecánica, en la cual el incremento de presión intraluminal en el tubo digestivo produce daño de la pared intestinal y migración de gas al interior de ésta. La bacteriana: donde se postula que bacterias aerobias penetran en el interior de la mucosa. Y la hipótesis pulmonar según la cual, enfermedades pulmonares tipo EPOC aumentan la presión intratorácica con ruptura alveolar y difusión de gas a través de la serosa gastrointestinal. Como entidades más importantes destacan la isquemia intestinal y la ENC.
La isquemia intestinal aguda es una entidad grave debida a la falta de irrigación sanguínea a una región intestinal. Clásicamente se acompaña de dolor abdominal más llamativo que el esperado a la exploración, con alteraciones analíticas como elevación de leucocitos, lactato o LDH. La presencia de neumatosis intestinal en esta entidad permite al radiólogo indicar el tratamiento quirúrgico urgente de cara a salvar ese segmento intestinal que está siendo dañado. En la TC se identifica como un patrón lineal o de burbujas del gas intraluminal asociado a otros signos, como el adelgazamiento de la pared intestinal, ausencia o disminución del realce mucoso, asas dilatadas, ascitis o defecto de repleción arterial. Otro signo radiológico importante asociado es la presencia de gas en el complejo venoso porto-mesentérico, que se objetiva como radiolucencias tubulares de localización periférica (a diferencia de la neumobilia que suele presentarse con distribución central) y asocia mal pronóstico por el grado avanzado de necrosis.
La ENC es una entidad que suele presentarse en pacientes prematuros en la cual se produce invasión bacteriana de la pared intestinal con inflamación, infección y destrucción de la misma. Por lo tanto la presencia de neumatosis intestinal en recién nacidos obliga a descartar esta enfermedad siempre en un contexto clínico adecuado. En este caso, la ecografía puede ser un complemento útil a la radiografía abdominal en la cual podemos observar imágenes lineales y puntiformes hiperecogénicas acompañando al edema e inflamación de la pared intestinal.
En cuanto a las técnicas de imagen utilizadas, la radiografía abdominal y la TC son las principales herramientas en el diagnóstico de neumatosis intestinal. La TC puede llevarse a cabo con o sin administración de CIV, prefiriendo la primera opción si se sospecha de sufrimiento intestinal ya que permitirá valorar aspectos como el realce de la mucosa entre otros. Cuando realicemos el estudio abdominal con contraste es preferible realizar dos fases, arterial y venosa, a realizar una sola fase neutral. Como signos radiológicos asociados, es importante recordar la presencia de gas en el complejo venoso porto-mesentérico, dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos, engrosamiento o adelgazamiento de la pared, tromboembolismos, edema mesentérico o neumoperitoneo.
El diagnóstico diferencial entre las formas primaria y secundaria habitualmente es directo dadas las características de cada una. La TC es la técnica de elección para la detección de neumatosis intestinal, aunque es importante destacar la utilidad de la radiografía abdominal. La forma primaria recordamos que se presenta como burbujas de gas agrupadas en racimos en el interior de la pared abdominal, con ausencia de otros signos que indiquen sufrimiento intestinal. Por otro lado las formas secundarias presentan unos patrones de distribución del gas determinados como lineales, circunferenciales o en burbujas. El patrón lineal se asocia a isquemia intestinal en adultos y a ENC en recién nacidos; mientras que la distribución en burbujas suele estar relacionada con formas benignas.
En definitiva, la neumatosis intestinal es un signo radiológico clave a la hora de evaluar patología aguda como la isquemia intestinal o la ENC, por lo que es importante conocer los otros signos radiológicos que orientan a la gravedad de esta entidad. Igual de importante es conocer que no siempre que identifiquemos neumatosis intestinal estaremos ante un hallazgo patológico y grave.
Valoración personal:
Bajo mi punto de vista se trata de una revisión interesante y de calidad sobre una patología que, aunque sea poco frecuente, podemos encontrarnos varias veces en el contexto de la urgencia. Aporta una descripción tanto de la fisiopatología de las entidades como de los signos radiológicos que me parece muy ilustrativa. Además incluye varias imágenes de las diferentes pruebas diagnósticas que se pueden llevar a cabo que nos ayudarán a reconocer esta entidad en las distintas formas en las que se presenta. Por último se estructura de una manera clara con un lenguaje sencillo que facilita su lectura.
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Gonzalo Rodríguez Maestro
Hospital Universitario de Getafe, Madrid, R2
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