Hallazgos de imagen en la patología del cordón espermático

Artículo original: Karbasian N, Segaran N, Solomon N, Pellerito J, Katz D, Moshiri M et al. Pathologic Conditions at Imaging of the Spermatic Cord. RadioGraphics. 2022;42(3):741-758.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.210161

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics)

Palabras clave: Testicle, Scrotum, Spermatic cord.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CE (cordón espermático), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: RadioGraphics es una de las revistas de la Radiological Society of North America (RSNA). De carácter bimestral, ofrece fundamentalmente artículos de revisión organizados por los diferentes órganos y sistemas. En el volumen 42, de mayo-junio del 2022, se incluyen un total de 27 artículos, dos de ellos de imagen cardiotorácica, uno de radiología de urgencias, así como seis de imagen gastrointestinal. Entre estos últimos, destaca un completo artículo sobre aproximación diagnóstica de las lesiones esplénicas, y el dedicado a las complicaciones de los trasplantes hepáticos. En esta entrega se incluye también un artículo sobre las manifestaciones gastrointestinales de la inmunodeficiencia, dos dedicados a radiología músculo-esquelética, dos dentro de la subespecialidad de radiología pediátrica y cuatro centrados en el área de la neurorradiología, donde destaca una muy completa revisión de la imagen y patología del hipocampo.

Motivos para la selección: La elección del artículo revisado ha sido complicada, debido a la alta calidad y el excelente contenido educativo de los artículos incluidos en este volumen de RadioGraphics. El artículo seleccionado versa sobre la patología del cordón espermático, área en la que se pueden encontrar una gran variedad de procesos benignos y malignos, que incluyen tanto patología aguda como crónica. He decidido escoger este artículo porque me llamó la atención al ser un área anatómica que no he abordado mucho durante la residencia y que presenta diferentes patologías que es necesario conocer. Esta revisión nos ayuda a familiarizarnos con las características de imagen normales así como de las patologías que ocurren en el cordón espermático para poder llegar a un diagnóstico preciso.

Resumen:

El artículo comienza haciendo una revisión de la anatomía y fisiología del cordón espermático. El CE surge en el anillo inguinal profundo, pasa a través del canal inguinal y sale por el anillo inguinal superficial hacia el escroto, terminando en el borde posteromedial del testículo. El CE contiene el conducto deferente, que transporta el esperma maduro desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador. El contenido vascular del CE incluye la arteria testicular, la arteria cremastérica, las arterias deferentes y las venas testiculares. El drenaje linfático regional del CE incluye los ganglios pélvicos, inguinales, ilíacos externos, hipogástricos, ilíacos comunes y paraaórticos ipsilaterales.

La ecografía es la modalidad de elección para el estudio del CE. La técnica para su evaluación es similar a la del conducto inguinal, debido a que la mayor parte del CE se encuentra dentro del mismo. La identificación del anillo inguinal profundo marca el extremo más proximal del CE. La exploración del segmento distal o escrotal del CE irá desde la cola del epidídimo y cranealmente hacia el anillo superficial del canal inguinal.

El aspecto ecográfico normal del CE es hipoecoico en comparación con la grasa del conducto inguinal, conteniendo en su interior los conductos deferentes y los vasos testiculares. En el plano longitudinal, el conducto deferente aparece como una estructura en forma de cordón hipoecoico con dos líneas hiperecoicas longitudinales paralelas que representan la mucosa. En el plano transversal, el conducto deferente muestra una apariencia de diana y mide 1-3 mm de diámetro anteroposterior.

La TC y RM se reservan para casos con hallazgos ecográficos no concluyentes o que puedan revelar información adicional, como extensión local de neoplasias malignas.

En la TC, el CE aparece como una estructura tubular que contiene grasa rodeada por una cápsula delgada. El conducto deferente es indistinguible de los vasos. En RM, el CE muestra una intensidad de señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y T2, los vasos y conductos deferentes aparecen como estructuras tubulares de baja señal en estas secuencias. Los conductos deferentes se pueden visualizar desde el anillo interno del canal inguinal hasta el conducto eyaculador en la mayoría de los pacientes.

Anomalías de los conductos deferentes

• Agenesia unilateral de los conductos deferentes. Es rara y se asocia con otras anomalías genitourinarias.
• Agenesia bilateral de los conductos deferentes. Se presenta principalmente en pacientes con fibrosis quística. Se muestra como atrofia o ausencia total o segmentaria de los conductos deferentes, a menudo con epidídimo y vesículas seminales hipoplásicos o ausentes.
• Calcificación de los conductos deferentes. Se asocia con diabetes, hiperparatiroidismo, y tuberculosis genitourinaria. En TC, se observan calcificaciones lineales paralelas, simétricas y bilaterales a lo largo de las paredes de los conductos deferentes.

Torsión del CE

Se trata de una emergencia quirúrgica debido a su potencial de isquemia e infarto testicular. La torsión intravaginal (en la túnica vaginal) es la más común, se ve típicamente en adolescentes y tiene como factor de riesgo importante la deformidad en “badajo de campana” (la túnica vaginal envuelve por completo el testículo, el epidídimo y la porción distal del CE). La torsión extravaginal generalmente se observa antes del nacimiento o en el recién nacido, con testículo habitualmente inviable. Se debe sospechar torsión ante un paciente que presenta náuseas, vómitos, dolor testicular, testículo alto y ausencia de reflejo cremastérico. En ecografía, el CE torsionado se observa como una imagen en remolino o como una masa supratesticular redondeada u ovoide. La ausencia de flujo en la ecografía Doppler color generalmente permite asegurar el diagnóstico de torsión, aunque el flujo arterial puede persistir en torsiones incompletas o precoces. Otros hallazgos que se pueden encontrar son hidrocele reactivo y un testículo heterogéneo y aumentado de tamaño. A parte de describir los hallazgos, el artículo muestra varias imágenes y vídeos representativos.

Hidrocele del CE

Es una anomalía congénita quística poco común debido al cierre inadecuado del proceso vaginalis, se visualiza como una imagen quística en el CE. Hay dos tipos: el hidrocele funicular, que se comunica con el peritoneo pero no con el escroto; y el hidrocele enquistado, que no presenta comunicación con el escroto ni peritoneo.

Varicocele

Es más frecuente en el lado izquierdo. En ecografía, aparece como vasos tortuosos aumentados de tamaño, con flujo en el estudio Doppler color y que aumenta con maniobras de Valsalva. Cuando no son compresibles indican que podrían estar trombosados.

En la RM aparece como estructuras tortuosas de señal intermedia en T1 y alta en T2 en caso de bajo flujo, o vacíos de señal en casos de alto flujo.

Traumatismos del CE

• Hematoma del CE. Pueden ser complicaciones tras cirugía de reparación herniaria, secundarios a traumatismos, anticoagulación, etc. En ecografía, puede aparecer como una colección líquida anecoica simple o compleja supratesticular que se extiende hacia el canal inguinal.
• Lesión penetrante.  Con ecografía podremos valorar la presencia de aire en el canal inguinal, lesiones vasculares o sección del CE. La TC tiene un papel en la evaluación de lesiones vasculares y viscerales asociadas.
• Dislocación testicular. Es raro, pero debido a un traumatismo puede ocurrir retracción o dislocación de los testículos en el canal inguinal, siendo el anillo inguinal superficial el lugar más común. La ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico (observándose como un escroto vacío con testículo en región púbica o inguinal), la evaluación de la viabilidad testicular y el estudio de lesiones coexistentes (lesión del CE, hematoma). La TC puede ayudar a la localización del testículo en caso de no visualizarlo ecográficamente, así como en la determinación del hematoma asociado y de lesiones vasculares.

Funiculitis

Es la inflamación del CE, a menudo acompañada de inflamación de los conductos deferentes. Los hallazgos ecográficos incluyen un CE edematoso y aumentado de tamaño, con grasa hiperecogénica e hiperemia visualizada en el estudio Doppler color, sin cambio en las maniobras de Valsalva. Además, el artículo ofrece un vídeo de los hallazgos ecográficos. Puede producir isquemia testicular por compresión de las estructuras vasculares y asociar epididimitis u orquiepididimitis. En la TC, la funiculitis se manifiesta como un CE agrandado y que realza, con cambios inflamatorios asociados. En RM, el CE inflamado muestra una intensidad de señal intermedia en secuencias ponderadas en T2 y realce tras administración de contraste.

Cambios y complicaciones post-vasectomía

El artículo destaca como cambios post-vasectomía el engrosamiento del epidídimo, la ectasia tubular del epidídimo y la presencia de granulomas espermáticos. Como complicaciones, se comentan la inflamación de los conductos deferentes, los hematomas, los abscesos, la epididimitis y la formación de espermatoceles.

Tumores benignos

Los tumores CE representan el 75% de los tumores paratesticulares, aunque son entidades raras.

• Lipoma. Es el más frecuente (70% de los casos). En ecografía se ven como lesiones hiperecogénicas homogéneas bien definidas laterales al CE, por lo general no vascularizadas en el estudio Doppler. En RM, son hiperintensas en T1 y no realzan tras administrar contraste intravenoso.
• Tumor adenomatoide. Es el segundo en frecuencia. La ecografía revela una lesión bien delimitada que es hipovascular (además, se nos muestra en un vídeo). En la RM son hipointensos en secuencias potenciadas en T2 y muestran poco o ningún realce con contraste intravenoso.
• Leiomioma. En ecografía aparece como una lesión hipoecoica con sombra posterior, pudiendo mostrar componente quístico y mínimo flujo. En RM, característicamente muestran baja señal en secuencias ponderadas en T1 y T2 y realce tardío post-contraste. Pueden ser indistinguibles de neoplasias malignas, como los leiomiosarcomas.
• Linfangioma quístico. Se trata de malformaciones congénitas linfáticas. La ecografía muestra una masa quística uni o multiloculada tabicada. En RM se observa una lesión quística hiperintensa en T2 con realce de los tabiques tras administrar contraste.
• Cistoadenoma papilar. Asociado a la enfermedad de von Hippel-Lindau.

Tumores malignos

• Sarcoma. Es el tumor maligno más frecuente, puede ser de diferentes subtipos histológicos por lo que su apariencia es variable. El liposarcoma es el subtipo más frecuente en adultos, la RM es esencial en la diferenciación de los liposarcomas de los lipomas. La TC se reserva para la estadificación. Los rabdomiosarcomas son el subtipo más común en niños. El artículo comenta otros subtipos histológicos de sarcoma como el leiomiosarcoma (vascularizado en la ecografía Doppler, de señal variable en RM potenciada en T2, con realce) o el sarcoma epitelioide (de morfología lobulada, con intensidad de señal variable en la RM y realce heterogéneo).
• Linfomas no Hodgkin. Suelen ser bilaterales, envolviendo los vasos sin oclusión. Muestran un realce homogéneo en la TC y la RM.
• Neoplasias malignas neurológicas. Son poco frecuentes, como los schwannomas malignos y los ganglioneuroblastomas.
• Metástasis. Habitualmente de un tumor testicular, así como de próstata, riñón, estómago o colon.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo de revisión bastante completo y de gran calidad, como los que habitualmente aparecen en esta revista. Presenta un orden adecuadamente estructurado (anatomía, fisiología, hallazgos en imagen normales, alteraciones congénitas, patología inflamatoria, neoplasias benignas y malignas) y muchas imágenes que facilitan su lectura. Me ha parecido un gran acierto que incluya vídeos como material complementario en la versión digital, en los que se muestran principalmente ecografías, que permiten una mejor comprensión de los hallazgos. Quizás he echado de menos alguna tabla que agrupara lo explicado a modo de resumen. En resumen, un buen artículo.