Neuroimagen en pacientes con COVID-19: consenso de un grupo de neurorradiólogos experto

Artículo original: Kremer S, Gerevini S, Ramos A, Lersy F, Yousry T, Vernooij MW, et al. Neuroimaging in patients with COVID-19: a neuroradiology expert group consensus. Eur Radiol. 2022; 32:6

Sociedad:  European Society of Radiology (ESR)

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-021-08499-0

Palabras clave: COVID 19, RM, TC, Neuroimagen

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), SWI (Imagen de susceptibilidad magnética), TOF (Time of Flight), FLAIR (Fluid attenuated-inversion recovery), GE (Gradient eco), STIR (Short Inversion Time Inversion Recovery), CISS (Constructive Interference In Steady State)

Línea editorial del número: El último volumen publicado por la revista European Radiology la ESR, el volumen 32,  continúa con el mismo formato presentado en los pasados, presentando en su número de junio 2022, varios artículos de gran interés.

En esta entrega, se otorga gran espacio a la inteligencia artificial incluyendo varios artículos, teniendo como ejemplos uno que habla sobre el desarrollo de un modelo Machine learning para identificar el tiempo de inicio de ictus del despertar en RM, Algoritmo de reconstrucción de imágenes de Deep learning para TC abdominal multivoltaje, entre otros.

Se evidencia de la misma manera, gran variedad de artículos de la sección de neurorradiología (al cual pertenece el artículo escogido para la presente revisión), mama y digestivo, cabeza y cuello, siendo el método de imagen predominante la RM, como se menciona anteriormente.

En resumen, es un volumen bastante variado, cuya temática cubre desde temas bastante técnicos hasta otros que incluyen enfermedades más particulares entre los que podemos recalcar artículos de la esfera de la neurorradiología o la radiología de cabeza y cuello, siendo sin duda uno de los más predominantes la radiómica y la inteligencia artificial. 

Motivos para la selección: Desde  el origen de la pandemia, la infección por COVID-19 mantiene una especial relevancia, existiendo un gran número de personas infectadas diariamente. Muchas de ellas presentan síntomas neurológicos muy variados, desde cefalea, mareo, disgeusia, anosmia hasta ictus. Sin embargo, en la práctica diaria, no todo se encuentra protocolizado y existe necesidad de tener estandarización de las indicaciones clínicas para la solicitud de imágenes, el protocolo de RM a seguir y la necesidad y frecuencia de controles posteriores. Este artículo mediante la reunión de un comité de expertos emite recomendaciones que son de gran utilidad para los radiólogos en la práctica diaria.

Resumen:

La infección por COVID 19 se puede manifestar con una amplia gama de síntomas neurológicos de distinta gravedad, desde cefalea, hasta un accidente cerebrovascular. Inclusive, existen pacientes afectados por deterioro cognitivo de más de 1 mes posterior a la infección, en lo que se conoce como COVID de larga evolución. Sin embargo, la evidencia con respecto al diagnóstico por imagen a este respecto es muy heterogénea, variando mucho entre los distintos países e instituciones. Para intentar emitir recomendaciones de manera práctica y global se ha reunido un grupo de expertos en imagen de NeuroCovid de la Sociedad Europea de Neurorradiología (ESNR). A continuación se resumen las principales recomendaciones emitidas.

• Indicaciones de Imagen en pacientes con NeuroCOVID
  • En pacientes con infección COVID y manifestaciones neurológicas debe realizarse una prueba de imagen para descartar causas subyacentes. Si se realiza TC y no hay hallazgos significativos debe realizarse una RM.
  • En los pacientes con clínica de ictus agudo, se realizará estudio mediante TC basal, y si el periodo de ventana es apropiado TC de perfusión y angio TC. Es interesante recordar que en estos pacientes el ictus suele relacionarse con afectación de múltiples territorios arteriales.
  • Si existe algún hallazgo, el seguimiento se realizará mediante RM entre 3 y 6 meses para detectar lesión residual.
  • En pacientes con COVID de larga evolución pese a no existir normalmente hallazgos en imagen, deben realizarse TC o RM para descartar patología. Como se menciona anteriormente, si el TC tiene resultados negativo, se realizará RM.
• Protocolo de RM para el estudio de pacientes con COVID 19 y síntomas neurológicos. Se recomienda el uso de un protocolo simple que incluya las siguientes secuencias:
  • Difusión: para la detección de lesiones isquémicas agudas.
  • SWI: con la finalidad de descartar microhemorragias, depósito de hemosiderina y trombosis venosa cortical (es importante tomar en cuenta que estos pacientes suelen presentar microhemorragias con frecuencia).
  • 3D TOF: para visualizar estenosis u oclusión arterial. Es importante recordar la alta incidencia de vasculitis en pacientes COVID +.
  • T1 (sin contraste).
  • FLAIR 3D post gadolinio: para ver realce leptomeníngeo.
  • T1 GE 3D post gadolinio: detección de realce de contraste intracraneal y descarte de trombosis venosa cerebral.
  • De manera opcional se pueden añadir las siguientes secuencias: 3D CISS TW2 (para explorar el bulbo olfatorio), Coronal 3D T2 STIR (plexos), Sagital T2 STIR (exploración medular; hay que recordar que muchos pacientes con esta infección se presentan con mielitis transversa), secuencia de sangre negra (para estudiar la pared de los vasos; esto es de especial relevancia en pacientes en los que existe una alta sospecha de vasculitis).

 Valoración personal:

Personalmente, considero que este artículo es muy útil desde el punto de vista práctico, dado que, al no existir información estandarizada, puede resultar complicado elegir un protocolo de estudio de imagen o decidir si un paciente con COVID- 19 requiere realizarse prueba de imagen o seguimiento.

Puntos Positivos: En el artículo se emiten algunas recomendaciones, útiles en la práctica diaria. Las recomendaciones se encuentran bien descritas. Sin embargo, se puede obtener como conclusión que en pacientes con COVID 19 y síntomas neurológicos, las pruebas de imágen serían necesarias  en todos los casos, específicamente la RM que sería realizada de entrada o en caso de que el TC mostrara un resultado negativo. La principal razón de esto sería el descarte de otras patologías. Esto nos indica que se necesita aún más evidencia para poder realizar un cribado más específico de cuando podría ser necesario realizar una prueba de imagen. Por otro lado, no hay que restar a este artículo sus múltiples aspectos positivos, es corto, bien resumido, fácil de leer y con una tabla resumen del protocolo de RM muy bien realizada, fácil de consultar en cualquier momento en caso de necesidad. Otro punto positivo es que realiza un análisis de las razones por las cuales elegir una secuencia sobre otra, lo que me resulta muy interesante de cara al trabajo diario.

Puntos Negativos: Como puntos negativos me gustaría que se explorarán más a detalle las manifestaciones neurológicas del COVID-19 por imagen, y que se incluyeran ejemplos visuales de las mismas. Dado que muchas manifestaciones son presentadas en artículos como casos aislados, el incluir imágenes me parece importante.

El balance general resulta muy positivo, siendo muy recomendable para radiólogos que se tengan que enfrentar a pacientes con COVID 19 y manifestaciones neurológicas en la práctica diaria.