Artículo original: Franken LC, van Veldhuisen E, Ruarus AH, Coelen RJS, Roos E, van Delden OM et al. Outcomes of Irreversible Electroporation for Perihilar Cholangiocarcinoma: A Prospective Pilot Study. J Vasc Interv Radiol. 2022 Jul;33(7):805-813
DOI: 10.1016/j.jvir.2022.03.024
Sociedad: Society of Interventional Radiology(SIR) (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CCAp (colangiocarcinoma perihiliar), IC95% (intervalo de confianza del 95%), IRE (electroporación irreversible), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: El número de julio de 2022 del Journal of Vascular and Interventional Radiology consta de cinco editoriales, nueves estudios originales, una revisión, una revisión corta, una comunicación invitada, un comentario, siete cartas al editor, cinco casos de imágenes y, como siempre, preguntas de educación médica continuada y un rompecabezas. Hay cinco artículos originales que tratan el tratamiento intervencionista del carcinoma hepatocelular, dos de ellos sobre la radioembolización, uno acerca de sus efectos sobre los shunts arterioportales y otro una comparación con la resección quirúrgica. La revisión compara el tratamiento endovascular y quirúrgico del varicocele y un estudio original analiza los efectos adversos cardiovasculares a los 3 años de la colocación de endoprótesis aorto-iliaca.
Motivos para la selección:
En los últimos años, la radiología intervencionista y sus técnicas de ablación han adquirido un papel creciente en el tratamiento de los tumores, especialmente el hepatocelular y las metástasis hepáticas. La electroporación irreversible (IRE) supone una técnica relativamente nueva y poco conocida que consigue una ablación local efectiva de aquellas lesiones en las que por su localización no son óptimas o factibles para el tratamiento con técnicas ablativas por microondas o radiofrecuencia. Esto es posible gracias a una característica fundamental de la IRE: el respeto de estructuras sensibles al calor.
Resumen:
Aproximadamente el 20% de los pacientes con colangiocarcinoma perihiliar (CCAp) son susceptibles de cirugía, siendo su supervivencia global a los 5 años del 20-50%. Para el resto de pacientes con enfermedad metastásica (40%) o localmente avanzada (~50%) los tratamientos son limitados, tratándose generalmente con quimioterapia paliativa. En pacientes con enfermedad localmente avanzada la mayor parte de la morbi-mortalidad es secundaria a la obstrucción local de la vía biliar, que causa colangitis recurrente y la disfunción del stent. Por ello, estos pacientes podrían beneficiarse de terapias de ablación local como la IRE, que utiliza pulsos eléctricos para inducir la muerte celular a través de la permeabilización irreversible de la membrana celular y es conocida por causar un daño relativamente limitado a las estructuras vitales sensibles al calor (conductos biliares y estructuras vasculares).
La presente investigación es un estudio prospectivo, multicéntrico en fase I/II, que incluyó a 12 pacientes (5 hombres y 7 mujeres; 63±12 años) con enfermedad localmente avanzada (10 pacientes) o recurrente (2 pacientes) de CCAp tratados exitosamente con IRE local (1 paciente) o percutánea (11 pacientes). Los criterios de exclusión fueron metástasis, >5 cm, arritmias cardiacas y combinación de estrechamiento de vena porta y estenosis del 50% del tronco celíaco o arteria mesentérica superior.
El drenaje biliar bilateral pre-procedimiento se realizó en todos los pacientes percutáneo- o preferiblemente endoscópicamente para evitar la obstrucción biliar post-procedimiento secundaria a edema o detritos. Se prefirieron los stents de plástico porque se ha descrito que los stents metálicos pueden distorsionar el campo eléctrico de la IRE y provocar una ablación incompleta, aunque luego fueron sustituidos por unos metálicos tras la IRE.
Para la realización de la IRE los electrodos se colocaron guiados por ecografía en la laparotomía o por TC para el abordaje percutáneo con el objetivo de obtener un margen de 5 mm alrededor del tumor y se aplicaron pulsos eléctricos de alto voltaje (1.500-3.000V) sincronizados con electrocardiograma. Tras la IRE los pacientes, a excepción de tres, se sometieron a quimioterapia sistémica (3 ciclos de gemcitabina y cisplatino), mejorando el drenaje biliar y limitando los efectos adversos biliares. Se realizó seguimiento a las 6 semanas, a los 3 meses y cada 3 meses a partir de entonces.
El resultado principal de este estudio era el número de efectos adversos graves en los 90 días tras IRE, lo cual ocurrió en 6 de los 12 pacientes, aunque sin casos de mortalidad. No obstante, esta cifra es menor al límite de seguridad del 60% establecido para el ratio de efectos adversos graves, ocurriendo los de mayor gravedad en aquellos pacientes con progresión temprana tras la IRE. De esta forma, el estudio demuestra que la IRE percutánea guiada por TC en pacientes seleccionados con CCAp es una técnica relativamente segura y factible.
Como resultados secundarios el éxito técnico (ablación tumoral completa con margen de 5 cm tras la aplicación de menos de 90 pulsos) se consiguió en los 12 procedimientos, sin efectos adversos intraprocedimiento, y la mediana de supervivencia global tras el diagnóstico es de 21 meses (IC95%, 15-27 meses), mejor respecto a otros estudios aunque hacen falta ensayos clínicos aleatorizados.
Valoración personal:
Este estudio original ahonda en la relativamente desconocida IRE, suponiendo la segunda serie más grande publicada pero con un tiempo de reclutamiento muy corto en comparación con la de mayor tamaño muestral (17 años). A pesar de remarcar la importancia de ser un estudio novedoso y relativamente grande en comparación con otras series publicadas, el estudio no indica el tiempo que necesitó para el reclutamiento de pacientes, aunque sí hace incidencia en que fue lento y más de lo que esperaban en un primer momento. Es curioso además, que hubiera 5 pacientes que, aunque cumplían los estrictos criterios de inclusión, rechazaron participar en el estudio.
El estudio se refiere a sí mismo como de estudio de cohorte, no obstante, no tiene grupo control, tal y como corresponde a un estudio en fase I/II, lo que le resta nivel de evidencia. Me ha parecido especialmente llamativo que se incluyera un caso de IRE intraquirúrgico y que no se profundizara sobre sus diferencias en las complicaciones respecto a las IRE percutáneas, aunque dado que sólo pudieron incluir un paciente en la rama de laparotomía es muy probable que no pudieran encontrarlas .
Finalmente, a pesar de contar con un número muy limitado de pacientes, los estrictos criterios de inclusión y exclusión hacen que los resultados puedan ser aplicables a pacientes de similares características y que la repetición y comparación con otros estudios sea factible.
Sara Gómez Peña
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
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