Trombectomía mecánica en el ictus de la arteria cerebral posterior: variabilidad y predictores de resultado del procedimiento

Artículo original: Baik, S.H., Jung, C., Kim, B.M. et al. Mechanical thrombectomy for acute posterior cerebral artery stroke; Feasibility and predictors of outcome. Neuroradiology 64, 1419–1427 (2022).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-022-02910-3

Palabras clave: Stroke, Mechanical thrombectomy, Posterior cerebral artery, Perfusion, Eloquent area.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACP (arteria cerebral posterior), ACV (accidente cerebrovascular), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), mTICI (modified treatment in cerebral infarction), p (valor de significación), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética) .

Línea editorial del número: De entre los artículos que Neuroradiology publica en el mes de julio destacan diferentes lecturas acerca de la neurorradiología (como la Evaluación cuantitativa de la evolución microestructural de la pared del aneurisma intracraneal por imágenes de la pared del vaso, la Predicción del mutante H3 K27M en los gliomas de línea media mediante imágenes por resonancia magnética, o casos interesantes como una Anastomosis rara entre las arterias carótidas internas bilaterales a través de las arterias recurrentes que se ramifican desde el primer segmento de la arteria oftálmica). Además, existen artículos sobre la rama neurointervencionista como es el caso del artículo que nos ocupa u otros como el que versa sobre resultado clínico real de los pacientes con accidente cerebrovascular de trombectomía con un resultado formalmente desfavorable.

Motivo para la selección: El accidente cerebrovascular es una patología de una elevada prevalencia, con elevada morbimortalidad y con secuelas que pueden ser muy incapacitantes. La gran mayoría tienen lugar en la circulación anterior, por lo que los estudios sobre el tratamiento de la circulación posterior son menos frecuentes. Es por ello que opino que es útil este tipo de estudios, en los que se pretende detectar factores predictores de buena respuesta al tratamiento, que nos permitan plantear nuevas hipótesis y planear futuros campos de trabajo terapéutico.

Resumen:

La oclusión aislada de alguna de las ACP ocurre en un 5-10% de los ictus isquémicos, dando lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, tales como alteraciones del campo visual, déficits sensitivos o manifestaciones comportamentales, todo ello en relación con el territorio irrigado (corteza visual primaria, tálamo, mesencéfalo…).

A pesar de que el ictus isquémico es una patología muy prevalente, los estudios sobre el tratamiento endovascular de la ACP son escasos (principalmente porque los ACV son mucho más frecuentes en la circulación anterior). Por ello, los autores del estudio se propusieron correlacionar los datos obtenidos en TC, RM o angiografía con los resultados de la trombectomía, para intentar inferir los factores pronósticos de la técnica.

Se realizó un estudio retrospectivo con los siguientes criterios de inclusión: oclusión aislada de los segmentos P1 o P2 de la ACP, sin compromiso del top de la arteria basilar, < 24h desde el inicio de los síntomas, NIHSS > o = 4 y ausencia de sangrado intracraneal en TC o RM iniciales. Los de exclusión fueron los siguientes: oclusión de segmentos P3 o P4, lesiones en tándem con oclusión o estenosis de la arteria basilar o las vertebrales, oclusión de la ACP por disección o vasculitis y fallo de la navegación durante la trombectomía.

Los datos de las prueba se recogieron mediante la realización de Angio-TC, RM y angiografía para determinar el nivel de la oclusión; la determinación de la escala ASPECTS en TC sin contraste o secuencias de difusión en RM y la perfusión cerebral mediante el software RAPID tanto en TC como en RM.

La modalidad de tratamiento elegida fue la trombectomía mecánica mediante aspiración directa o el empleo de un dispositivo stent-retriever. El éxito de la técnica se clasificó siguiendo la escala mTICI, con el objetivo de conseguir un buen resultado clínico, medido en la escala de Rankin modificada (0-1).

Un total de 43 pacientes fueron incluidos. Los hombres tuvieron mejores resultados tras la trombectomía (p = 0,036), y la puntuación  en el NIHSS fue más baja en el grupo con buenos resultados (p = 0,002). No hubo otras diferencias significativas en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, la fibrinolisis endovenosa pre-trombectomía y el punto de oclusión entre los grupos de resultados excelentes y no excelentes. El grupo de buenos resultados mostró una mayor tasa de recanalización completa (p = 0,009) en comparación con el grupo de peores resultados.

En el análisis estadístico de todos los factores analizados (oclusión de P1, recanalización exitosa, migración del trombo y ASPECTS) el único que demostró mal pronóstico tras el tratamiento de manera estadísticamente significativa fue la afectación de Tmax > 6 s del tálamo o del mesencéfalo en el estudio de perfusión cerebral (p = 0.037).

En el estudio se detectaron varias limitaciones como el sesgo de selección debido a la no aleatorización y diseño de estudio retrospectivo, la ausencia de disponibilidad de la perfusión cerebral para todos los pacientes; el aspecto operador dependiente en el tratamiento endovascular; la dificultad para identificar los síntomas de los ictus que afectan a la ACP o dificultad en la valoración de la perfusión en la circulación posterior debido a los artefactos. Todo ello reduce la potencia estadística del estudio.

Valoración personal:

El artículo es bastante sencillo y de lectura fácil, sobre un tema interesante y poco estudiado como es la trombectomía en los ictus de circulación posterior (más concretamente de la ACP), con resultados que podrían servir como preámbulo para la formulación de nuevos estudios en este ámbito. Entre los problemas a destacar encontramos, por un lado, que se trata de un estudio con una muestra relativamente pequeña y, por otro lado, el tipo de estudio (retrospectivo). Todo ello confluye para dar lugar a una capacidad de obtener resultados con suficiente significación estadística, con menor capacidad de extrapolar a otros ámbitos.

José María Lara Torres

Hospital Universitario de Getafe, R4

josemarialaratorres@gmail.com

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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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