Artículo original: Fronza M, Thavendiranathan P, Chan V, Karur G, Udell J, et al. Myocardial Injury Pattern at MRI in COVID-19 Vaccine-associated Myocarditis. Radiology. 2022;304(3):553-562.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.212559
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos: ARNm (ARN mensajero), COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019), FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) , RMC (resonancia magnética cardíaca), RTG (realce tardío de gadolinio).
Línea editorial del número: Radiology es la revista insignia de la RSNA, la cual abarca todas las subespecialidades de la radiología y se especializa en artículos de investigación. En su último número mensual, tercero correspondiente al volumen 304, se incluyen algunos editoriales dentro de los cuales vale la pena mencionar la utilidad de la RM de pared aórtica como factor predictor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y otro sobre las miocarditis asociadas a vacunas, analizando los riesgos y beneficio de la inmunización, varios casos radiológicos y artículos de investigación original.
Motivos para la selección: De entre los diferentes artículos que incluye el último número de la revista Radiology, he escogido reseñar el artículo seleccionado en parte por mi interés en el campo de la imagen cardíaca, así como por la discusión general y el escrutinio adicional entorno a las vacunas que se ha generado en los últimos años, donde la información que se suele difundir carece de bases científicas que la soporten o incluso, en muchos casos, se basan en resultados poco fiables y sesgados desde su concepción.
Trabajos como el realizado por los autores sirven para obtener respuestas concisas y resultados tanto fiables como reproducibles, que sirven para responder a las preguntas del momento y generar bases para investigaciones futuras.
Resumen:
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio de tipo no isquémica que tiene múltiples etiologías y hallazgos clínicos diversos, así como una evolución y un desenlace variados en cada caso. Los hallazgos característicos son los cambios inflamatorios y el daño a los miocitos, usualmente mediados por invasión directa del miocardio en el marco de una infección vírica y/o por la respuesta inmunitaria del individuo.
La miocarditis aguda es más frecuente en los hombres que en las mujeres, aunque la incidencia es difícil de establecer, ya que la presentación clínica suele ser inespecífica y la biopsia endomiocárdica no se realiza de forma rutinaria.
Dentro de las posibles etiologías, la miocarditis asociada a las vacunas es un efecto adverso infrecuente que recientemente ha recibido atención adicional debido a las lesiones miocárdicas que se han producido en una minoría de pacientes tras la administración de vacunas basadas en ARNm frente al COVID-19.
Hasta diciembre de 2021 más de 4.500 millones de personas en todo el mundo habían recibido una dosis de una vacuna de ARNm contra el COVID-19. Por lo tanto, los efectos adversos potencialmente graves asociados a su administración son de gran importancia tanto en el ámbito médico como para la población general, incluso si la incidencia es baja.
Es importante destacar que la enfermedad por COVID-19 también puede provocar lesiones miocárdicas, que se asocian a una evolución desfavorable en pacientes hospitalizados y debe sopesarse junto al riesgo de complicaciones relacionadas con la vacuna.
La RMC tiene un papel importante en la evaluación de la miocarditis aguda, ya que tiene una capacidad inigualable para la caracterización del tejido miocárdico de manera no invasiva. Varias series de casos recientes han descrito los hallazgos de la RM en pacientes con miocarditis tras la vacunación contra COVID-19, sin embargo, hay pocos datos sobre las lesiones miocárdicas en comparación con otras causas de miocarditis, especialmente en pacientes no hospitalizados.
El objetivo de los autores con este estudio fue determinar las características y la extensión de la afectación en la RMC de las miocarditis tras la vacunación contra el COVID-19, haciendo una comparación con las miocarditis de distintas etiologías.
Método:
Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el cual se incluyeron todos los pacientes adultos consecutivos, tanto hospitalizados como no hospitalizados, y mayores de 18 años que fueron referidos al centro de atención establecido con sospecha de miocarditis para la realización de RMC en el período entre diciembre 2019 y noviembre 2021.
Como criterios de inclusión utilizaron las guías de sospecha clínica y diagnóstico de miocarditis de la Sociedad Europea de Cardiología junto a los criterios revisados de Lake Louise para la inflamación miocárdica de tipo no isquémica en RMC. Fueron excluidos los pacientes a quienes se les realizó una RMC de control de miocarditis previamente diagnosticada.
Se recogieron los datos demográficos, clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio de los pacientes, junto con los registros de vacunación actualizados. Se clasificó a los pacientes en tres grupos:
- Miocarditis asociada a la vacuna del COVID-19 (inicio de los síntomas en los 14 días siguientes a la administración de la vacuna sin que se identificara otra causa de miocarditis).
- Miocarditis asociada a la enfermedad por COVID-19 (aparición de los síntomas en los 14 días siguientes a la confirmación de la infección por SARS-CoV-2 mediante PCR de muestras de hisopado nasal, sin que se identificara otra causa de miocarditis).
- Otras miocarditis (todos los demás pacientes que cumplen los criterios de inclusión sin que existiera una asociación temporal con la vacunación y/o enfermedad por COVID-19).
Para el estudio se utilizaron resonancias de 1.5 Teslas y 3.0 Teslas mientras que el protocolo de adquisición de las imágenes incluyó las secuencias y cortes habituales para el estudio de miocarditis, tanto sin como tras la administración de contraste para la evaluación del realce tardío de gadolinio.
El análisis de la RMC fue realizado por 2 radiólogos expertos en RMC, ambos con subespecialidad y al menos 2 años de experiencia en imágenes cardíacas.
Resultados:
De los 96 pacientes elegibles para el estudio, 4 fueron excluidos al ser casos de RMC por control de miocarditis diagnosticada previamente, obteniendo finalmente 92 pacientes (edad media 41 años +/- 18 años, 56 hombres).
21 pacientes (23%) presentaron miocarditis asociada a la vacuna del COVID-19, con una edad media de 31 +/-14 años y de los cuales 17 fueron hombres (81%).
10 pacientes (11%) presentaron miocarditis asociada a la enfermedad por COVID-19 y 61 pacientes (66%) presentaron miocarditis por otras etiologías, sin asociación temporal con la vacuna ni infección del COVID-19.
Dentro de los 21 pacientes con miocarditis asociada a la vacuna, 12 (57%) fueron tras la administración de ARNm -1273 (Moderna) y 9 (43%) tras BNT 162b2 (Pfizer-BioNTech), siendo 17 casos (81%) después de la segunda dosis de vacuna.
Los hallazgos en la RMC de estos 21 pacientes incluyeron RTG en 17 pacientes (81%) y FEVI disminuida en 6 (29%).
En comparación con las otras causas de miocarditis, aquellas asociadas a la vacunación presentaron una mayor FEVI y un RTG menos extenso, incluso después de controlar por edad, sexo y tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el estudio de imagen.
La localización más frecuente de RTG en todos los grupos estudiados fue a nivel subepicárdico en la pared inferolateral basal, sin embargo, la afectación septal fue menos frecuente en los casos asociados a las vacunas.
En el seguimiento a corto plazo (media de 22 días, rango intercuartil de 7-48 días) todos los pacientes se encontraban asintomáticos y sin efectos adversos significativos.
Discusión:
Los resultados son concordantes con las series de casos publicados hasta el momento, en cuanto a que el mayor porcentaje de afectados son hombres jóvenes tras la segunda dosis de vacuna contra el COVID-19. El hecho de que se hayan observado más casos en los pacientes tras la segunda dosis podría relacionarse con una respuesta inmune del huésped a las vacunas de ARNm, por lo que habría que estudiarlo en profundidad ya que se están desarrollando nuevas vacunas y terapias basadas en esta técnica.
Los hallazgos en la RMC de las miocarditis asociadas a las vacunas, aunque similares al resto de miocarditis en cuanto al patrón y características de la afectación, presentaron menor extensión y una rápida mejoría en los controles sucesivos, así como menor depresión de la FEVI durante su evolución.
Dentro de las limitaciones del estudio destacan el bajo número de casos, así como el corto seguimiento realizado a los pacientes. Por otro lado, resaltan las diferencias de tiempo entre la aparición de los síntomas y la realización de la RMC entre los pacientes, lo cual podría afectar a la detección del edema miocárdico en las pruebas de imagen.
Valoración personal:
Artículo interesante en el contexto epidemiológico actual y la discusión general alrededor de las vacunas de ARNm tras la campaña de vacunación masiva de los últimos años. Los autores demuestran las similitudes entre las diferentes miocarditis estudiadas, resaltando una menor extensión de los hallazgos en imagen y una buena evolución clínica en todos los casos reportados de miocarditis asociadas a las vacunas del COVID-19.
Como puntos positivos, los autores especifican el nivel de formación de quienes hicieron la lectura de los estudios, utilizando parámetros y criterios internacionales para el diagnóstico de las miocarditis, así como protocolos de adquisición de imágenes en RMC habituales
Como puntos negativos, en el artículo se limitan a analizar las características en la RMC y de los tres grupos estudiados, sin profundizar demasiado. El carácter retrospectivo del estudio, el escaso número de casos obtenidos y el corto tiempo de seguimiento dificultan la elaboración de nuevas hipótesis como podrían ser la incidencia de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo.
Los datos fueron recogidos de un solo centro asociado a la Universidad de Toronto, siendo recomendable un estudio multicéntrico de larga duración para obtener resultados de mayor peso, sobre todo ante el advenimiento de nuevas terapias y vacunas asociadas al ARNm.
Elías Eduardo Salazar Portal
Hospital Universitario de Getafe, Madrid, R2
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