Artículo original: Suskin JA, Rao V, Crozier JW, Yi T, Benz E, Woo AS. Re ‑ evaluating the need for orthopantomography in the management of mandibular trauma : is computed tomography enough ? Emerg Radiol. 2022;663–70.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02049-x
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Orthopantomography, Computed tomography, Mandible fracture, Dental trauma
Abreviaturas: CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico – Cone-beam CT), OPM (Ortopantomografía), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias. En el anterior número del Club Bibliográfico, nuestra revisora Cristina Candelaria Linares Bello nos proporcionó un análisis pormenorizado de unos de los artículos sobre urgencias orbitarias que pueden leer en nuestra web. Debo coincidir con ella en que abunda la presencia de artículos relacionados con la COVID-19, haciendo especial hincapié en la esfera cardiotorácica. Uno de ellos se trata de un meta-análisis sobre la calcificación coronaria y el COVID-19, mientras que otro recoge el volumen de grasa epicárdica como posible factor de mal pronóstico en la neumonía por COVID-19. Se analiza también la incidencia de las diferentes variantes del COVID-19. En relación con el artículo motivo de revisión, recomiendo la lectura de uno sobre los patrones de fractura facial en los casos de violencia de pareja.
Motivos para la selección: La interpretación de imágenes es un punto cardinal del trabajo del radiólogo. Sin embargo, no debe olvidarse que la indicación y justificación de la prueba diagnóstica o terapéutica es el pilar sobre el que reside esta especialidad. En el caso de las imágenes de proyección simple, como las radiografías, estos aspectos han quedado muchas veces relegados a un segundo plano en pro de la optimización de los flujos de trabajo. Es importante, por lo tanto, la existencia de artículos como el que está sujeto a revisión en este texto, el cual pone frente a frente a dos pruebas de imágenes diferentes. Lo previamente expuesto, junto con un análisis de coste-beneficio y la sospecha diagnóstica, ayudará a mejorar el algoritmo de manejo y tratamiento del paciente sin la necesidad de realizar pruebas repetitivas.
Resumen:
El traumatismo mandibular es una consulta frecuente en los departamentos de urgencias y la imagen juega un papel central en la caracterización de las lesiones y la planificación quirúrgica. Existe un amplio abanico de posibilidades en el abordaje por imagen del trauma mandibular: desde OPM y TC hasta CBCT.
El estudio realizado era una revisión retrospectiva de una serie de 100 pacientes en un periodo de casi 5 años con traumatismo mandibular como motivo de consulta en el departamento de urgencias a los que se había realizado tanto OPM como TC. La presencia de fractura en al menos una de las pruebas de imagen fue un criterio de selección.
La revisión de las imágenes fue llevada a cabo de forma anonimizada por cirujanos maxilofaciales con al menos 15 años de experiencia. Estos debían recoger tras este análisis si existía o no fractura, las características de la misma y su localización además de la presencia o no de traumatismo dentario y el posible abordaje quirúrgico. Los criterios de clasificación de las fracturas se basaron en las guías AO CMF.
En los resultados, la TC se realizó previamente a la OPM en un 79% de los casos y al revés en el 21% restante. Todos los TCs detectaron la presencia de al menos una fractura mandibular, mientras que en las OPM se detectó en un 93% de los casos (alcanzando significación estadística esta diferencia). El TC también detectó la presencia de todas las fracturas dentarias (12/12) mientras que la OPM lo hizo en dos tercios de los casos.
En cuanto al manejo terapéutico, la decisión elegida durante la revisión del caso difirió de la tomada un 60.7% de las veces. La TC, además, se mostró superior en la detección de varias fracturas en un mismo caso, con diferencias significativas sobre la OPM (76% frente a 4%), siendo la mayoría de las fracturas no detectadas por la OPM las situadas en los cóndilos mandibulares.
Los autores concluyen que la TC suele ser la prueba inicial de elección en su centro, que además posee la ventajas de realizarse en decúbito supino y sin necesidad de posicionamiento estricto. Los autores llaman la atención sobre el hecho de que en su centro existe acceso continuo a la TC y no a la OPM, de ahí la variabilidad tan amplia en la temporalidad de la petición de cada prueba. El grupo de trabajo del artículo sabe reconocer las limitaciones retrospectivas que pueden existir en la adquisición de imágenes, dado que la homogeneidad de un TC facial es más fácil de conseguir que en la OPM, factor que podría interferir negativamente en la sensibilidad real de la OPM en este estudio.
Valoración personal:
Es un trabajo interesante, sin embargo me parece poco ambicioso en su contenido.
La muestra no es muy amplia (n= 100) y posee un carácter retrospectivo. Me ha llamado especialmente la atención que, para la valoración de las imágenes, se haya contado únicamente con cirujanos maxilofaciales. Considero que hubiera tenido especial interés contar con cirujanos y radiólogos especialistas de forma conjunta para comparar la sensibilidad y especificidad de ambos al visualizar las pruebas de imagen a estudio. El estudio no aporta datos de sensibilidad y especificidad de cada prueba, si bien creo que puede describirlos dado que todos los casos tenían fractura y el TC se muestra como un “patrón oro” en la evaluación de las fracturas.
Es también chocante que el artículo no cuente con una tabla que desglose los datos demográficos de los pacientes (edad, sexo, etnia…), quizás podría haber sido de interés en un análisis secundario. Hubiera sido también de gran utilidad realizar un análisis de la dosis de radiación de cada estudio, dado que muchos sistemas PACS recogen este ítem. Este punto considero que es de especial importancia debido a que una de las principales diferencias entre la TC y la OPM es la dosis de radiación, siendo mucho mayor en la primera. Quizás hagan falta más estudios recogiendo este dato y también comparándolo con la CBCT, la cual se ofrece muy prometedora aunque está presente en pocos centros a día de hoy.
Me quedo con que, en más de la mitad de los casos, el manejo terapéutico hubiera sido diferente cuando había discordancia diagnóstica. En mi humilde opinión creo que, en los casos de traumatismo craneofacial, si el mecanismo lesional incluye criterios para la realización de un TC craneal, debería completarse el estudio con TC facial hasta sínfisis mandibular. Hoy día los programas de post-procesado permiten realizar reconstrucciones volumétricas 3D y reformateos curvos a modo de “OPM artificial”, lo que puede facilitar la visualización y comprensión de las imágenes a todo tipo de cirujanos maxilofaciales, poniendo en entredicho la vigencia de las OPMs realizadas en contexto traumático de alta energía.
Darío Herrán de la Gala
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R4
cbseram.com 
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