Artículo seleccionado: Ayoobi Yazdi N, Pourghorban R, Mehrabi Nejad M, Salahshour F, Jafarian A, Rokni Yazdi H. Percutaneous Sclerotherapy for Budd-Chiari Syndrome Secondary to Giant Hepatic Venous Malformations (Hemangiomas). Journal Of Vascular And Interventional Radiology. 2022; 33(9) p1107-1112.E2.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.05.022
Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: MVH (malformación venosa hepática), RIC (rango intercuartílico), SBC (síndrome de Budd-Chiari), TC (tomografía computarizada), VCI (vena cava inferior) .
Línea editorial del número: La Journal of Vascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of Interventional Radiology (SIR). Se trata de una revista sobre radiología intervencionista, internacional y que publica de forma mensual desde el año 1990. Es la revista de referencia de radiología vascular e intervencionista dirigida, no sólo a radiólogos, sino también a cardiólogos, cirujanos vasculares y neurocirujanos entre otros.
En este número destacan dos artículos acerca de la embolización de la arteria uterina en el tratamiento de los miomas subserosos; uno de ellos es una revisión sistemática y el otro plantea si hay suficiente información acerca de la seguridad del procedimiento, y dos artículos acerca tratamiento de lesiones hepáticas malignas previo al tratamiento quirúrgico definitivo; uno acerca de la embolización previa a la resección quirúrgica de lesiones hepáticas malignas resecables y otro sobre la ablación con microondas pretrasplante del carcinoma hepatocelular.
Motivo para la selección:
El tratamiento percutáneo de lesiones vasculares es, sin duda, un reflejo del avance de la radiología en los últimos años. Este artículo me interesó por hablar de una causa muy poco frecuente de SBC y de un tratamiento relativamente novedoso, seguro y eficaz para el tratamiento del mismo. Además es un artículo que de forma indirecta abarca las diferentes manifestaciones clínicas, analíticas y sobre todo radiológicas que producen dicho síndrome. Finalmente, me pareció un artículo muy bien estructurado, explicado y fácil de seguir.
Resumen:
Las masas hepáticas primarias son de las causas menos frecuentes de SBC. Este síndrome puede ser consecuencia de la invasión o la compresión de las venas suprahepáticas y/o de la VCI. Dos estudios recientes han mostrado, con resultados prometedores, la efectividad de la escleroterapia percutánea con bleomicina en el tratamiento de la MVH. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y la efectividad de la escleroterapia percutánea en el manejo de pacientes con MVH que presentan SBC.
Material y Métodos
Entre enero de 2019 y julio de 2020 se reclutaron 4 pacientes con diagnóstico de SBC secundario. El diagnóstico fue establecido por dos gastroenterólogos basándose en la clínica y la analítica, y confirmado mediante ecografía Doppler por dos radiólogos. Una vez descartado el estado de hipercoagulabilidad se diagnosticaron las MVH mediante TC trifásico. Los criterios de exclusión fueron alergia al contraste yodado, coagulopatía y otras causas de SBC secundario.
Antes de la intervención se recogieron datos demográficos, signos y síntomas y parámetros analíticos incluyendo hemograma, coagulación y función hepática. Mediante el TC abdominal trifásico de 1.25mm de grosor se realizaron las siguientes medidas por dos radiólogos abdominales: a) Parámetros de MVH: localización, diámetro máximo y volumen; b) severidad de estenosis de VCI: se midió el área y el diámetro de la VCI en su porción intrahepática y suprahepática; y c) la severidad de la estenosis de las venas suprahepáticas: clasificado en normal, estenosadas o ocluidas.
El procedimiento se realizó bajo sedación anestésica, además de anestesia local aplicada por el radiólogo intervencionista. Se administró profilaxis antibiótica y corticoides 30 minutos antes del procedimiento. Se accedió mediante una aguja de 22 G, y a través de parénquima hepático sano, al centro de la MVH (evitando cicatriz central en caso de que la hubiese). Posteriormente se administró contraste y para asegurarse de la ausencia de realce arterial ni biliar y se inyectó bleomicina diluida con agua destilada y lipiodol. A los 6 y 12 meses después del procedimiento se realizó otro TC trifásico y analítica.
En el control a los 6 meses disminuyó significativamente la compresión sobre la VCI, el diámetro de la VCI era mayor a 6 mm y los síntomas del paciente habían remitido el procedimiento se consideró exitoso.
Resultados
En total se trataron 4 pacientes con 5 MVH, de las cuales 4 lesiones necesitaron 2 sesiones. Todos los procedimientos fueron exitosos, sin identificarse complicaciones. Los síntomas relacionados se resolvieron en los controles y la ascitis que presentaban 2 de los pacientes también se resolvió en los controles de TC. Además un paciente presentaba edema de miembros inferiores que también se resolvió en el control de los 12 meses post-procedimiento.
En cuanto a los datos de laboratorio, la ictericia se resolvió en el paciente que la presentaba aunque los niveles de bilirrubina se mantuvieron ligeramente elevados. El primer paciente tenía además niveles elevados de INR y de tiempo de protrombina, que posteriormente se normalizaron. El segundo y tercer paciente no presentaban alteraciones analíticas y tampoco las desarrollaron tras el tratamiento. El cuarto paciente presentaba niveles elevados de fosfatasa alcalina que disminuyeron significativamente en los controles a los 6 y a los 12 meses.
El volumen y el diámetro máximo de las MVH disminuyó significativamente siendo el volumen medio de 2180 ml que disminuyó a 576 ml (reducción media del 73,8%) en el control de los 6 primeros meses y a 284 ml (reducción media del 89,2%) a los 12 meses. También se observó un incremento significativo del área de la VCI. La media del área de la VCI era de 45,5 mm2 pretratamiento y se vió aumentada en un 537% a los 6 meses (siendo el valor medio de 304,5 mm2) y en un 823 % a los 12 meses (siendo el valor medio en este caso de 499.9mm2). Además, a los 12 meses todas las venas suprahepáticas estenosadas se habían normalizado, no obstante, no se produjo ningún cambio en las venas que estaban completamente ocluidas.
Discusión
Los resultados indican, por tanto, disminución del volumen de las MVH, disminución del grado de estenosis de las VCI y de las suprahepáticas. La bleomicina ya ha sido utilizada en malformaciones venosas y linfáticas en otras partes del cuerpo y en dos estudios recientes también se ha utilizado para el tratamiento de MVH sin que se evidencie elevación de los parámetros analíticos hepáticos y observando una complicación mayor sólo en un caso. La dosis de bleomicina en este caso se aumentó de 45 a 60 UI, por ser las MVH más grandes en este estudio.
También se han realizado 3 estudios con inyección transarterial de bleomicina en pacientes con MVH pero sin SBC, observándose una reducción del volumen de 48-77,6% pero con una tasa de complicaciones del 3,8-12%. Entre las complicaciones se incluían disminución de los niveles de hemoglobina, colecistitis isquémica y síndrome postembolización persistente.
Entre las limitaciones de este estudio se incluye la ausencia de grupo control. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra fue inevitable dada la poca frecuencia de los MVH y del SBC secundario. Finalmente, no se tuvo en cuenta el grado de hidratación de los pacientes antes de realizar las TC.
En conclusión, los hallazgos sugieren que la escleroterapia percutánea con bleomicina y lipiodol podría ser un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con SBC secundario a MVH.
Valoración personal:
Se trata de un artículo basado en una patología muy específica y muy poco frecuente por lo que se han encontrado con dificultades para reclutar pacientes, teniendo que realizar el estudio sin grupo control y con sólo cuatro pacientes que es sin duda una de las grandes limitaciones en este estudio. Como puntos positivos se trata de un artículo claro y conciso, con el procedimiento detallado paso por paso. Además al centrarse en un tema específico, sin incluir diferentes patologías es fácil de entender y de seguir. Se aborda un tratamiento relativamente novedoso (los otros artículos que cita son del 2018 y 2021) y que podría dar pie a abrir nuevas líneas de investigación, aspecto muy positivo desde mi punto de vista.
Sara Roig Sánchez
Hospital Clínico Universitario de Valencia, R3
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