Emergencias oncológicas de cabeza y cuello

Artículo seleccionado: Zamora C, Castillo M, Puac-Polanco P, Torres, C. Oncologic emergencies in the head and Neck. Radiol Clin North Am. 2023; 61(1):71–90. 

DOI: doi: 10.1016/j.rcl.2022.08.002.

Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RSNA)

Palabras clave: Head, Neck, Cancer, Emergencies, MRI, CT.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ESUS (accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado), HI (hemorragias intracraneales), HIT (hemorragias intratumorales), PRES (Síndrome de encefalopatía posterior reversible), RM (resonancia magnética), RN (radionecrosis), RT (radioterapia), SDO (síndrome de desmielinización osmótica), TC (tomografía computarizada), TFL (trombo flotante libre), TP (tiempo de protrombina), TVC (trombosis venosa cerebral), VSC (volumen sanguíneo cerebral).

Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimensual de la Sociedad Norteamericana de Radiología que reconoce como objetivo aportar información clínica accesible que el lector pueda aplicar a su práctica diaria. Cada dos meses aborda un tema de actualidad de la imagen guiado por un editor especialista en el tema. 

En este número se abordan los temas de actualidad dentro de la Radiología de Urgencias destacando dos artículos relacionados con el papel de los radiólogos en casos concretos de violencia (violencia de género y abuso a ancianos). Además, se revisan las urgencias en pacientes oncológicos, dividiendo el contenido en dos artículos: uno sobre las urgencias relacionadas con los tumores de cabeza y cuello (artículo al que nos referimos en esta revisión) y otro sobre las que se encuentran en relación con tumores de tórax, abdomen y pelvis. 

Motivo para la selección: 

Una gran parte de la carga asistencial de los radiólogos en los hospitales terciarios viene derivada de los pacientes oncológicos y esto se traduce también a las urgencias. Este artículo me pareció interesante por tratarse de un tema específico y que muchas veces se reserva a los radiólogos expertos en cabeza y cuello. Se trata de un repaso muy bien estructurado de los tumores de cabeza y cuello desde el punto de vista de la urgencia, algo que le aporta mayor rentabilidad ya que son estudios a realizar durante la guardia por lo que cualquier radiólogo va a tener que estar capacitado para hacerle frente.

Resumen:

Los tumores de cabeza y cuello son una causa importante de morbimortalidad con una estimación de 562.328 casos nuevos y 277.597 fallecimientos al año. El objetivo de este artículo es el de hacer un repaso de los hallazgos por imagen de las urgencias que ocurren en estos pacientes, así como exponer su mecanismo fisiopatológico y los aspectos clínicos con el fin de facilitar el diagnóstico. 

Complicaciones Intracraneales

Las complicaciones por sangrado son el tipo más frecuente de complicaciones intracraneales en estos pacientes y pueden estar en relación con el propio tumor o ser secundarios a las coagulopatías que presentan estos pacientes. Las HI son HIT en un 25 – 61% de los casos, de hecho la HIT puede ser la presentación inicial de cáncer, siendo los que presentan mayor riesgo de sangrado los tumores malignos o altamente vascularizados (metástasis y glioblastomas). El edema vasogénico desproporcionado, realce en la RM, localización atípica de la HI o un VSC alto en la lesión son algunos de los hallazgos por imagen que sugieren lesión subyacente. Otra posible causa de HI es la coagulopatía, siendo los pacientes con leucemia aquellos que la presentan con más frecuencia. La trombocitopenia, sepsis y el alargamiento del TP son factores predisponentes para la HI en pacientes con cáncer de origen hematológico. 

Los estados de hipercoagulabilidad que presentan estos pacientes dan lugar a complicaciones isquémicas y trombosis. Un tercio de los ICTUS no tienen causa clara por lo que son considerados ESUS. Los pacientes con cáncer representan un 5-10% de los ESUS, siendo los más frecuentemente asociados los cánceres de mama, pulmón, próstata y del tracto gastrointestinal. Se desconocen los indicadores clínicos de cáncer oculto en pacientes con ESUS, aunque debe incrementar la sospecha el tabaco, pérdida de peso, PCR aumentada, Dímero D elevado y anemia. Los infartos en más de un territorio vascular deben incrementar la sospecha de cáncer. El estado de hipercoagulabilidad depende del tipo histológico del tumor, siendo el adenocarcinoma de pulmón el cáncer más frecuentemente relacionado. El riesgo de TVC es cinco veces mayor en pacientes con cáncer, siendo los pacientes hematológicos los que presentan mayor incidencia. Finalmente cabe destacar el TFL que es una complicación tromboembólica menos frecuente que el ICTUS y que el infarto agudo de miocardio pero que se asocia con el estado de hipercoagulabilidad de éstos pacientes.

Entre las complicaciones intracraneales metabólicas destaca el SDO y la encefalopatía de Wernicke. El SDO suele estar causado por una desmielinización secundaria a la rápida corrección de una alteración electrolítica. Sin embargo, en los pacientes con cáncer puede ocurrir sin alteraciones electrolíticas. Ésta entidad tiene una variante pontina y otra extrapontina que afecta a los ganglios de la base, el tálamo y a la sustancia blanca. Las zonas afectadas serán hiperintensas en FLAIR y no tienen por qué asociar restricción a la difusión. La encefalopatía de Wernicke presenta una tríada clásica de confusión, ataxia y oftalmoplejía y es secundaria a un déficit de tiamina, siendo el cáncer un factor de riesgo para dicho déficit. En la RM se observa hiperintensidad en FLAIR que puede asociar realce de contraste en el tectum, sustancia gris periacueductal, tálamo, cuerpos mamilares y alrededor del tercer ventrículo.

Finalmente, dentro de las complicaciones intracraneales se encuentran aquellas directamente relacionadas con el tratamiento. La RN es el efecto secundario tardío más grave de la RT y se manifiesta por imagen como una lesión focal heterogénea, intraaxial, con paredes gruesas e irregulares que realzan en anillo tras la administración de contraste y edema vasogénico. La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento de ciertos tipos de tumor pero presenta como efecto secundario las endocrinopatías, siendo la hipofisitis la segunda en frecuencia tras la afectación tiroidea. En la RM encontramos aumento de tamaño de la hipófisis, pérdida de la hiperintensidad de la neurohipófisis y engrosamiento y realce del tallo. Otras complicaciones relacionadas con el tratamiento pero menos específicas son el PRES y la leucoencefalopatía aguda.

Estructuras Maxilofaciales y Órbitas

La infección fúngica invasiva aguda causada por especies angio invasivas como aspergillus, mucor o, menos frecuente, fusarium comienza a nivel nasosinusal y puede extenderse rápidamente a la órbita y/o intracraneal por lo que requiere desbridamiento quirúrgico y tratamiento antifúngico precoz. En la TC los cambios inflamatorios periantrales son preocupantes y siempre hay que mirar la grasa orbitaria para descartar afectación de la misma. En la RM la mucosa puede aparecer hipointensa en T2 y sin realce de CIV como signo de desvitalizacion de la misma, esto es conocido como “black turbinate sign” (signo del cornete negro).

Los tumores oculares son muy infrecuentes siendo las metástasis las más frecuentes y el melanoma el primario más frecuente en adultos. Los tumores pueden debutar con desprendimiento de retina y hemorragia intraocular. Se debe hacer un examen oftalmológico pero la visualización del tumor puede verse dificultada por la hemorragia por lo que a veces se recurre a TC y RM, siendo la última superior aunque requiere de T2 con supresión grasa y de la administración de contraste. El melanoma, debido a las propiedades quelantes de la melanina, será hiperintenso en T1 e hipointenso en T2. 

Por último, la osteorradionecrosis mandibular es una complicación de la RT en los cánceres de cabeza y cuello que puede tardar en manifestarse meses o años. En la TC se presenta como un patrón óseo permeativo con cambios mixtos líticos y escleróticos y secuestros óseos. Esta entidad puede coexistir con una infección y es indistinguible por imagen.

Complicaciones Cervicales

Entre las complicaciones a nivel cervical cabe destacar por sus consecuencias que pueden ser fatales el compromiso de la vía aérea. En los tumores avanzados de la base de la lengua, laríngeos e hipofaríngeos es común que exista compromiso respiratorio ya sea causado por obstrucción mecánica del tumor o bien por una complicación del mismo como puede ser una hemorragia o una infección. Además, en los pacientes que reciben quimiorradioterapia es común que el tumor y los tejidos adyacentes experimenten inflamación y edema las primeras dos semanas que puede resultar en nueva obstrucción o un empeoramiento de la ya existente. La TC tras la administración de contraste es la técnica de imagen de elección en compromiso respiratorio agudo. 

Finalmente, existen una gran variedad de complicaciones cervicales relacionadas con el tratamiento entre las que destacan el edema y la mucositis post-RT, la lesión vascular postquirúrgica, la condronecrosis secundaria a RT, las infecciones y la necrosis del colgajo que se utiliza en las cirugías de estos tumores.

En conclusión, los pacientes con tumores de cabeza y cuello se enfrentan a numerosas emergencias mediante diferentes mecanismos y debido a su localización anatómica y afectación potencial de estructuras nobles presentan una alta morbimortalidad. Las técnicas de imagen suponen un papel fundamental pero el contexto clínico es crucial.

Valoración personal:

Se trata de un artículo muy completo ya que no se centra solo en el aspecto radiológico de las patologías sino también en la clínica y la fisiopatología, por lo que es un artículo muy docente y muy útil para consultar. Además sirve de repaso ya que también desarrolla algunas patologías que no son específicas de los pacientes oncológicos y que también están muy bien desarrolladas. No obstante, al ser un artículo con tanta información resulta complicado de leer a pesar de estar muy bien estructurado. Otro aspecto positivo es que contiene muchas imágenes muy características de cada patología que desarrolla, algo que en mi opinión es fundamental en los artículos de radiodiagnóstico.

Sara Roig Sánchez

Hospital Clínico Universitario de Valencia, R3

sararoigsan@gmail.com