Inyección intraarticular de concentrado de médula ósea para el tratamiento de la osteoartritis femoropatelar

Artículo original: Silvestre A, Bise S, Delavigne C, Merle F, Caudron S, Pesquer L, et al. Intra-articular Injection of Bone Marrow Concentrate for Treatment of Patellofemoral Osteoarthritis: Preliminary Results Utilizing an Ultrasound-Guided Marrow Harvesting Technique. J Vasc Interv Radiol. 2023 Jan;34(1):71-78.e1.

DOI: 10.1016/j.jvir.2022.10.006

Sociedad: Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR) (@SIRspecialists)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BMA (aspiración de médula ósea), BMC (concentrado de médula ósea), IKDC (International Knee Documentation Committee), OA (osteoartritis), RM (resonancia magnética), VAS (Visual Analog Scale), WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index).

 Línea editorial:

La Journal of Vascular and Interventional Radiology es una revista mensual internacional de radiología intervencionista revisada por pares que pertenece a la Sociedad de Radiología Intervencionista. Dentro de los artículos a destacar, hay uno muy interesante que trata sobre el impacto del margen ablativo en la progresión tumoral local de metástasis pulmonares de carcinoma colorrectal. Además, siguiendo la línea del intervencionismo en patología músculo-esquelética, encontramos un estudio piloto acerca de la embolización transarterial para la tendinopatía crónica de Aquiles refractaria al tratamiento conservador. Por último, vuelven a traer en esta edición un artículo en relación al tratamiento de la patología ginecológica mediante embolización de la arteria uterina, particularmente en este caso sobre los factores de riesgo asociados al fracaso en hemorragias postparto.

Motivos para la selección:

He escogido este artículo ya que la patología articular de la rodilla es uno de los motivos de consulta más frecuente en los Servicios de Ortopedia y Traumatología y, por consiguiente, en el Servicio de Radiología para su diagnóstico y eventual tratamiento. En el mismo se expone una alternativa terapéutica no muy compleja que podría llevar a cabo un radiólogo de un hospital de segundo/tercer nivel, con resultados prometedores.

Resumen: 

La OA es una afección articular crónica y degenerativa, caracterizada por la destrucción progresiva del cartílago articular, que conduce a dolor y pérdida funcional, siendo la OA de rodilla el tipo más frecuente.

La inyección intraarticular de BMC para la OA de rodilla es un tratamiento sintomático potencial con nivel de evidencia 1, ya que el BMC contiene células madre mesenquimales, un alto recuento de plaquetas y altas concentraciones de factores de crecimiento activos y citocinas.

Este estudio evalúa la efectividad de la inyección intraarticular de BMC bajo control ecográfico en el tratamiento de la OA femoropatelar, con seguimiento clínico y de imágenes de RM volumétrica.

Para ello, se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos y radiológicos de 227 pacientes que fueron derivados a la Sección de Radiología Intervencionista por medicina deportiva y ortopedia para la inyección intraarticular de BMC tras el fracaso del tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroides orales y fisioterapia. Bajo estrictos criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron finalmente 96 pacientes aportando además un grupo de control de 21 pacientes.

A todos los pacientes se les realizó un RM con el mismo protocolo al inicio del estudio, registrando medidas volumétricas de cartílago sano en secuencias T2 siendo analizadas por 2 operadores especialistas en radiología musculoesquelética. Estos mismos fueron quienes realizaron la BMA a partir del hueso ilíaco y la inyección de BMC bajo control ecográfico, así como las evaluaciones posteriores.

Durante el seguimiento se evaluó el uso de analgésicos y se definió como eventos adversos significativos la aparición de dolor, hematoma, infección de la rodilla y fractura del hueso ilíaco después del muestreo.

Además, los pacientes fueron examinados 12 meses después de la inyección para determinar la eficacia del BMC. Se utilizaron las pruebas IKDC, VAS y WOMAC para evaluar los resultados clínicos. La medición del volumen del cartílago sano se realizó mediante las imágenes de RM. El grupo de control de pacientes sin tratamiento de BMC intraarticular se sometió exactamente a los mismos seguimientos clínicos y de imagen de rutina. 

En cuanto a los resultados, no se observaron eventos adversos durante los procedimientos de BMA e inyección de BMC o durante el seguimiento.

Los pacientes lograron una mejoría clínica significativa al año, según lo determinado en base a una comparación de todos los puntajes funcionales (P < 0,0001) de las pruebas IKDC, VAS y WOMAC.

Con respecto al cartílago sano, los resultados mostraron una tendencia hacia la estabilización del volumen del cartílago hialino, sin un cambio significativo en el volumen en comparación con el basal. El volumen medio de cartílago hialino del grupo control disminuyó significativamente con una pérdida de cartílago del 6,9 %.

Además, el cambio medio del volumen del cartílago del grupo control fue significativamente menor que el del grupo tratado, lo que sugiere que la inyección de BMC permitió una tendencia hacia la estabilización del volumen de cartílago sano entre el inicio y 12 meses después del tratamiento con BMC, a diferencia del grupo de pacientes no tratados, en los que se observó una disminución significativa.

No se informaron eventos adversos clínicos importantes durante los procedimientos o el seguimiento a largo plazo en esta serie ni tampoco en la literatura, independientemente del sitio de punción de la BMA, la técnica de guía y la inyección articular de BMC.

Los productos biológicos, como los BMC, derivados de la propia BMA del paciente, proporcionan efectos antimicrobianos. Además, los BMC permiten evitar los efectos secundarios sistémicos de los esteroides, y el riesgo de reacciones alérgicas a los BMC, en comparación con los productos de sangre periférica, es potencialmente menor.

El uso del mapeo T2 para el cálculo del volumen de cartílago sano puede ser objeto de debate, aunque cabe destacar que utilizar la volumetría cuantitativa del cartílago, es fiable y reproducible, proporcionando resultados cuantitativos y no subjetivos. 

En conclusión, el presente estudio sugiere que la inyección intraarticular de BMC usando muestras de BMA de la cara posterior de la placa terminal del hueso ilíaco es una opción segura y prometedora para el tratamiento de la OA femoropatelar sintomática y promueve la preservación del volumen del cartílago residual saludable.

 Valoración personal:

Es un estudio descriptivo, retrospectivo y con grupo control, que me ha gustado ya que es relativamente fácil de leer y comprender, siendo no muy extenso. 

El número de casos estudiados es un poco limitado debido a los estrictos criterios de inclusión y exclusión utilizados, a pesar de ser una patología frecuente en la consulta diaria. No obstante, esto aumenta la validez interna del artículo, permitiendo plantear a futuro la posibilidad de realizar un estudio con mayor número de pacientes, con un enfoque prospectivo o aún mejor, un ensayo clínico.

El apartado de materiales y métodos me pareció acertado en cómo explican detalladamente todo el paso a paso de la elaboración del trabajo, incluyendo un par de imágenes muy claras donde en una se expone el sitio correcto para realizar la punción intraarticular y en la otra, se muestra un ejemplo con modificaciones observadas en RM del cartílago al inicio y a los 12 meses. Además, quisiera resaltar cómo describen la manera de recolección de la muestra de médula ósea, el manejo de la misma, y la posterior inyección guiada con ecografía.

Los resultados son un tanto escuetos para tanta descripción previa, pero si nos atenemos al objetivo del trabajo, sólo se pretendía estudiar la efectividad clínica medida por escalas funcionales y evaluar el seguimiento radiológico, a lo que sí han dado respuesta. Sin embargo, no refieren si los grupos de casos y controles son comparables o no, aunque sí comparan el cambio medio del volumen del cartílago entre cada grupo obteniendo resultados significativos a pesar que en el estudio intra-grupo de los casos no lo fueron, pero sí en los controles. 

Por último, presenta una discusión donde fundamentan cada uno de sus resultados con la evidencia clínica actual, y hacen hincapié en sus puntos débiles, como son: los propios de todo estudio retrospectivo, la limitación en la comparación del grupo control, la ausencia de seguimiento periódico sin evaluaciones de actividad de nivel intermedio. Además, el hecho de que los pacientes fueran evaluados solo 1 año después, pudo introducir sesgos significativos de memoria y autoinforme. 

Desde mi punto de vista personal, y ante todo lo expuesto previamente, es un artículo bien formulado y explicado, con objetivos claros y resueltos que se podría utilizar como modelo para futuros trabajos.

Fernando Luis Begliardo

Hospital Universitario de Salamanca, R2

fbegliardo@gmail.com

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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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