Artículo original: Hirvonen J, Heikkinen J, Nyman M, Happonen T, Velhonoja J, Irjala H, Soukka T, Mattila K, Nurminen J. MRI of acute neck infections: evidence summary and pictorial review. Insights Imaging. 2023;14(1):5
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-022-01347-9
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR).
Palabras clave: Emergency medicine, infection, magnetic resonance imaging, neck.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Absceso periamigdalar (APA), edema mediastínico (EM), edema retrofaríngeo (ERF), espacio cervical anterior (ECA), imagen potenciada en difusión (DWI), resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), trombosis venosa (TV), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Línea editorial del número: Insights into imaging es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología (ESR). Esta publica de forma continua artículos con acceso abierto a través de la plataforma SpringerOpen. Entre sus primeras publicaciones de 2023 encontramos un total de 26 artículos, que abordan una diversidad de temas. Se puede observar una tendencia hacia la investigación de tecnologías actuales y en desarrollo, especialmente en relación con la inteligencia artificial (IA), destacando este estudio que evalúa el rendimiento independiente y combinado de los sistemas de detección de IA para mamografía digital y ecografía mamaria 3D automatizada (ABUS) en la detección de cáncer de mama en mujeres con mamas densa. Por otro lado, nos encontramos con varias revisiones centradas en la importancia de la resonancia magnética en diferentes patologías como son este artículo enfocado en la anatomía del recto y su importancia en la estadificación del cáncer de recto y la planificación del tratamiento; o el artículo que será el objetivo de esta revisión, centrado en el papel de la RM en las infecciones agudas de cuello.
Motivos de selección: La infección de los espacios profundos del cuello es una enfermedad potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento rápido. En la mayoría de los Servicios de Radiología de Urgencias, se suele realizar un TC de cuello con contraste para su valoración. En cambio, la RM ofrece una mayor capacidad de discriminación de los tejidos blandos, lo que la hace ideal para la detección de infecciones del cuello. Para el cirujano es crucial conocer la extensión de la infección, ya que puede influir en la planificación del tratamiento y en el pronóstico del paciente.
Se trata de un artículo muy completo, desde conceptos técnicos como son las secuencias de adquisición recomendadas, hasta el análisis de los hallazgos más comunes, teniendo en cuenta diagnósticos diferenciales y posibles pitfalls como iremos viendo a lo largo de la revisión.
Resumen:
La TC con contraste se considera la modalidad de imagen estándar para los pacientes en Radiología de Urgencias debido a su disponibilidad, rapidez y bajo coste. En muchos casos la TC proporciona información relevante como son el origen y la extensión de la infección, así como las posibles complicaciones asociadas. No obstante, su precisión diagnóstica es variable, especialmente en las fases iniciales, donde los signos de formación de abscesos pueden ser sutiles. La RM es una alternativa prometedora para las infecciones agudas del cuello con las ventajas de una discriminación superior de los tejidos blandos y la no emisión de radiación ionizante. Entre sus desventajas nos encontramos su baja disponibilidad, mayor tiempo de adquisición y que su interpretación puede suponer un desafío para los radiólogos con menor experiencia con dicha técnica de imagen. Acorde a los pacientes, la mayoría la toleran, a excepción de un bajo porcentaje por claustrofobia, dificultad respiratoria severa…
Protocolo de estudio e interpretación:
El protocolo que detallan en el artículo dura aproximadamente 30 min y consta de las siguientes secuencias:
- T2 Dixon (axial y coronal): utilizada para valorar la anatomía y el edema de partes blandas, siendo para esta última muy recomendable emplear la supresión grasa.
- T1 (axial): ideal para valorar la anatomía normal, detectar la grasa y otras sustancias con alta señal en T1 (sangrado, secreciones crónicas…). Sirve como referencia para la evaluación tras la administración de contraste.
- T1 con contraste (axial, coronal y sagital): Demostración de realce anormal de tejido (celulitis, flemón) y demostración indirecta de no realce en colecciones de líquido y necrosis. El realce se aprecia mejor en imágenes potenciadas en T1 con supresión grasa.
- DWI (axial): detección de hipercelularidad en tejido sólido (ganglios linfáticos, tumores) y purulencia (formación de abscesos) en colecciones líquidas. Se recomienda un valor de b de 1000 s/mm2.
Los autores del artículo proporcionan una guía sobre cómo interpretar las secuencias de RM para detectar infecciones del cuello. Recomiendan comenzar con las imágenes ponderadas en T2 con supresión grasa para buscar edema y abscesos, posteriormente pasar a las imágenes ponderadas en T1 post-contraste con supresión grasa para buscar celulitis y colecciones de líquido sin realce. Finalmente, correlacionar el mapa ADC (valores bajos) con DWI (alta señal) para confirmar la restricción que sugiera material purulento. La formación de absceso se confirmará si observamos una colección iso o hiperintensa en T2, con ADC bajo, rodeada de un realce anormal de los tejidos blandos circundantes en las imágenes ponderadas en T1 post-contraste y sin realce en el centro. En el informe se deberá especificar su ubicación (espacio anatómico del cuello), diámetro máximo y describir la localización y extensión del edema asociado. Además, se reflejará si asocia alguna complicación (trombosis venosa, compromiso de la vía aérea, extensión mediastínica…).
Patrones de edema en la RM:
Los pacientes con infección del cuello a menudo tienen edema reactivo, que se aprecia mejor como señal de alta intensidad en las imágenes potenciadas en T2 con supresión grasa y, en menor medida, en las imágenes potenciadas en T1 post-contraste. No son colecciones drenables pero actúan como marcadores de la intensidad de la infección. Algunos de los patrones más relevantes son los siguientes:
- Edema retrofaríngeo (ERF): Edema de al menos 2 mm de espesor anteroposterior entre los músculos prevertebrales por detrás y el músculo constrictor faríngeo superior por delante. Es un fuerte predictor de la necesidad de atención por UCI. Presente en al menos el 50% de los pacientes, siendo más frecuente en las infecciones faringoamigdalinas.
- Edema del espacio submandibular: afectación del suelo de la boca, por debajo del músculo milohioideo. Indicador de infección aguda pero no se considera un marcador de enfermedad grave.
- Edema del espacio sublingual: afectación de la cavidad oral, sobre el músculo milohioideo. Predice la extensión profunda de los abscesos periamigdalinos.
- Edema del espacio cervical anterior (ECA) y espacio visceral: Predicen tanto la extensión profunda de los abscesos periamigdalinos como la cirugía extraoral en pacientes con infecciones odontogénicas.
- Edema mediastínico (EM): edema que se extiende por debajo del manubrio esternal (EM anterior) o por debajo de la primera vértebra torácica (EM posterior). Se relaciona con una mayor estancia hospitalaria y necesidad de requerir vigilancia por UCI. Está presente en aproximadamente el 25% de los pacientes y su prevalencia es similar en la infección faringoamigdalina (predominio posterior, continuación del ERF) y odontogénica (predominio anterior, continuación de ECA).
Tipos de infecciones agudas en cuello:
Los dos grupos de infecciones más frecuentes, como se ha ido mencionando previamente, son las infecciones faringoamigdalinas y las odontogénicas.
La amigdalitis es una infección viral o bacteriana de la orofaringe, que se caracteriza por edema y realce de las amígdalas palatinas, así como de la mucosa orofaríngea circundante, sin formación de abscesos. El absceso periamigdalar (APA) es una colección de líquido purulento en el espacio periamigdalar, a menudo como complicación de la amigdalitis. Generalmente, un APA no complicado no se considera una infección profunda del cuello y en la mayoría de los casos se trata con incisión local y drenaje, sin necesidad de estudio por imagen. En cambio, si se sospecha una rotura del APA a espacios parafaríngeos y retrofaríngeos se requiere de una prueba de imagen urgente, ya que esta extensión profunda es una complicación grave y suele requerir intervención quirúrgica.
Las infecciones de la cavidad oral suelen estar relacionadas con infecciones odontogénicas. Muchos pacientes refieren antecedente reciente de un procedimiento previo, como la extracción dentaria. En este contexto es de gran utilidad concretar la localización ya que los abscesos sublinguales se pueden drenar por vía intraoral, mientras que los abscesos submandibulares se drenan por vía extraoral y transcervical. Uno de los datos claves que sugieren origen dentario de la infección es el cambio de señal en la médula ósea de la mandíbula o el maxilar, presente en el 80% de los casos.
Por otro lado, es importante tener en cuenta algunos de los pitfalls que nos podemos encontrar ante la valoración de una supuesta infección aguda de cuello ya que pueden ser confundidos con abscesos: masas quísticas cervicales sobreinfectadas (ejemplo: quistes branquiales), hematomas, colecciones con contenido no purulento que sean secuelas de intervenciones previas, entre otros.
Complicaciones:
- Trombosis venosa (TV): La TC con contraste es el método diagnóstico más utilizado para demostrar la TV y otras complicaciones como embolias sépticas pulmonares. En el caso de la RM también se puede demostrar la TV pero puede ser complejo en las secuencias estándar.
- Compromiso de la vía aérea: Es difícil de valorar con la RM por lo que esta valoración se debe realizar con criterios clínicos.
- Extensión mediastínica: Las infecciones graves pueden diseminarse al mediastino, ya sea posteriormente desde el ERF o anteriormente a través de los espacios visceral y ECA. La valoración mediastínica es mucho más sencilla en la TC que en RM. En esta última, se prolonga el tiempo de exploración y en la región torácica, los efectos de susceptibilidad causados por las interfaces entre las partes blandas y el aire provocan artefactos que pueden degradar el rendimiento diagnóstico.
- Fascitis necrotizante: complicación poco frecuente pero muy grave con alta tasa de mortalidad. El tejido infectado se vuelve necrótico secundario a una vasculitis con microtrombosis y edema de los tejidos subcutáneos, desencadenando en una toxicidad sistémica severa en las etapas tardías. Suele afectar a pacientes diabéticos o cirróticos que presentan un dolor desproporcionado a la hinchazón o el eritema. El diagnóstico e intervención temprana son factores claves para el pronóstico del paciente.
Valoración personal:
En mi opinión es un artículo de una calidad incuestionable, recomendando encarecidamente su lectura. En él se realiza una revisión sobre las infecciones agudas del cuello, centrándose en la utilidad de la RM. A lo largo del artículo encontramos una extensa revisión pictórica que ayuda a comprender el contenido teórico y hacer más didáctica su lectura. Al finalizar el artículo, el lector tiene una comprensión clara de cómo adquirir el estudio, cómo interpretarlo y cuáles son los hallazgos y complicaciones que debe buscar. A lo largo del mismo, se describen las ventajas de la RM, destacando su mayor capacidad de discriminación de los tejidos blandos, siendo esto clave en la determinación si el paciente tiene o no un absceso, así como reconocer el patrón de edema que asocia. No obstante, se describen sus limitaciones, y se reconoce la importancia que también tiene la TC en la valoración de las complicaciones, además de las ventajas generales que todos conocemos (mayor disponibilidad, más rápida y más económica).
Tania Marlem Chico González
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, R3.
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