Hallazgos por imagen de la isquemia mesentérica: actualización

Artículo original: Imaging of Bowel Ischemia: An Update, From the AJR Special Series of Emergency Radiology

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.22.28140

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@AJR_Radiology)

Palabras clave: CT, dual-energy CT, emergency radiology, gastrointestinal radiology, mesenteric ischemia.

Abreviaturas: AMI (arteria mesentérica inferior), AMS (arteria mesentérica superior), IMA (isquemia mesentérica aguda), IMC (isquemia mesentérica crónica), NOMI (isquemia intestinal no oclusiva), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: American Journal of Roentgenology es una revista de publicación mensual que aborda temas de actualidad en el ámbito de la Radiología. En el último número de febrero se abordan temas de muchos ámbitos y secciones de la especialidad. Destacaría, además del artículo elegido, un artículo que compara la biopsia de microcalcificaciones mamarias sospechosas guiada por mamografía versus tomosíntesis y otro sobre evaluación de la reactividad cerebrovascular y la imagen de la pared vascular en pacientes con COVID-19 previo, entre otros.

Motivos para la selección: He elegido este artículo porque la isquemia intestinal aguda me parece una patología muy interesante, en la cual el papel de la radiología es fundamental ya que requiere un manejo médico-quirúrgico urgente, por lo que debemos conocerla en profundidad y mantenernos actualizados en su presentación por imagen y en la optimización del estudio. Este artículo me pareció que abordaba el tema de forma organizada y concisa, por lo que decidí seleccionarlo para revisarlo este mes.

Resumen:

La isquemia mesentérica aguda es una afección potencialmente mortal que se produce por la reducción brusca o el cese del flujo sanguíneo al intestino, con la consecuente aparición de síntomas en cuestión de minutos a horas. Puede ocurrir de forma aguda (IMA) o crónica (IMC).

Podemos distinguir tres tipos: isquemia arterial, venosa y no oclusiva (NOMI).

Para el estudio de esta patología contamos con varias técnicas de imagen, aunque como sabemos la más sensible y por tanto de elección es la TC abdominal con contraste. Es recomendable realizar un estudio basal, seguido de un estudio en fase arterial y por último una fase venosa portal.

IMA arterial: dentro de este subgrupo debemos destacar dos posibles etiologías: embólica y trombótica.

• IMA arterial embólica. Es la causa más frecuente, y generalmente se relaciona con patología cardiológica. Suele afectarse la AMS a pocos centímetros de su origen, generalmente distalmente a la salida de la arteria cólica media. De esta manera, se suelen preservar las ramas pancreaticoduodenales inferiores y por tanto la extensión de la patología es menor. Algunos hallazgos que nos pueden orientar a esta etiología son: presencia de trombos en cámaras cardiacas izquierdas o lesiones en otras vísceras (infartos renales).
• IMA arterial trombótica. Es la segunda causa más frecuente. Dado que la instauración es más paulatina, suele acompañarse de vasos colaterales, y al ser una patología sistémica es frecuente que además de la AMS se encuentre afectado el tronco celíaco. A diferencia de la embólica, en este caso suele encontrarse afecto el ostium de salida de la arteria, y por ello la extensión de la afectación intestinal suele ser mayor. En este caso la presencia de vasculopatía extensa nos orientará a esta etiología. Tiene peor pronóstico. 

Hallazgos por imagen: para evaluar la afectación vascular será recomendable realizar reconstrucciones multiplanares y MIP del estudio arterial. En primer lugar, en cuanto a la obstrucción vascular, observaremos una hiperdensidad que ocupa la luz del vaso en el estudio basal, que se corresponde con un defecto de repleción en el estudio con contraste. En segundo lugar, tendremos que evaluar la repercusión en las asas intestinales. Generalmente observaremos una disminución o ausencia de realce mural de las asas, incluso con adelgazamiento de la pared, pudiendo incluso acompañarse en los casos más graves de neumatosis intestinal, gas portomesentérico o incluso perforación y neumoperitoneo. 

IMA venosa: mucho menos frecuente que la anterior, suele darse en pacientes más jóvenes, y como factores de riesgo destacan estados de hipercoagulabilidad, mutaciones del factor V de Leyden, neoplasias, causas inflamatorias o compresión extrínseca de los vasos. Generalmente se afectan la VMS o la vena porta. En las técnicas de imagen observaremos un defecto de repleción en un vaso venoso con realce periférico del vaso y afectación de los planos grasos circundantes. En cuanto a las asas intestinales, al contrario que en la isquemia arterial, observaremos un engrosamiento mural de las asas con un patrón de realce en diana (serosa y muscular hiperdensas, submucosa hipodensa y mucosa hiperdensa). 

NOMI: se trata de una afección letal que suele ocurrir en pacientes en estado clínico crítico, asociada a altas tasas de mortalidad intrahospitalaria. Es un término que engloba una serie de trastornos que causan hipoperfusión intestinal en ausencia de tromboembolismo arterial o venoso. Se debe a un vasoespasmo reactivo para tratar de derivar el flujo sanguíneo a órganos vitales (corazón, sistema nervioso central). 

Su diagnóstico suele ser difícil. En primer lugar podemos observar disminución del calibre de la AMS y de otras ramas arteriales, con un patrón que alterna dilataciones y adelgazamientos focales. Podremos observar el complejo de hipoperfusión (vena cava inferior colapsada, hiperrealce mural de asas de intestino y colon de manera discontinua y segmentaria, o bien hiperrealce de los riñones o las glándulas adrenales).

Por otro lado, es importante tener en cuenta que una manifestación precoz de la isquemia mesentérica es el íleo adinámico por hipocontractilidad y aperistalsis. 

Además, una posible causa de isquemia mesentérica, además de la ya comentada etiología vascular, es la obstrucción intestinal, ocurriendo más frecuentemente en el subtipo de asa cerrada. En este caso hablaremos de obstrucción intestinal con estrangulación de asa intestinal (que conlleva compromiso del aporte sanguíneo). 

Por último, en el artículo se aborda brevemente la colitis isquémica. La colitis isquémica izquierda suele deberse a oclusión de la microvasculatura, mientras que la del lado derecho ocurre por oclusión de la AMS y generalmente se acompaña de afectación de las asas de ID, por lo que tiene un peor pronóstico. Suele cursar con dilatación del marco colónico, engrosamiento mural e hiporrealce de la pared.

Para concluir se hace mención a una patología poco frecuente de colitis isquémica crónica no trombótica: la hiperplasia miointimal de las venas mesentéricas. Suele presentarse en varones de edad media, afectando predominantemente al colon izquierdo y rectosigma. Por imagen suele tener la presentación clásica de las colitis inespecíficas (engrosamiento mural hipodenso), y puede acompañarse de oclusión de la AMI o bien de ramas venosas periféricas, o bien dilatación de las mismas (importante no confundirlo con la ingurgitación de los vasa recta típicos de la enfermedad inflamatoria intestinal).

Valoración personal:

Este artículo me ha parecido muy interesante y completo. Explica de forma ordenada y clara los conceptos básicos de esta patología, acompañándolo de imágenes muy ilustrativas y de gran calidad. Me ha gustado mucho que explicasen también, aunque no se hayan detenido demasiado, las causas de colitis isquémica, que generalmente no se suele abordar en este tipo de artículos. Me parece un artículo muy recomendable sobre todo para R1 ya que permite comprender perfectamente la patología y sus manifestaciones en imagen. 

Ana Lleó Balbás

Hospital Universitario de Getafe, R2. 

ana.lleo.balbas@gmail.com