Artículo original: Lüdemann WM, Wieners G, Franz K, Hardt J, Pustelnik D, Böning G, et al. MR Imaging Volumetric Response after Yttrium-90 Radioembolization for Colorectal Liver Metastases: Predictability at Baseline and Correlation with Survival. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2023;34(2):244-252
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.10.007
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR) (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Barcelona clinic liver cancer (BCLC), metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal (MHC), asociación europea para el estudio del hígado (qEASL), criterios volumétricos de evaluación en tumores sólidos (vRECIST), quimioembolización transarterial (TACE), radioembolización transarterial (TARE), respuesta parcial (RP), enfermedad estable (EE) o enfermedad en progresión (EP).
Línea editorial: El número de febrero de 2023 del Journal of Vascular and Interventional Radiology incluye multitud de artículos originales, entre los que destacamos en primer lugar dos de ellos particularmente interesantes: el primero es un estudio sobre la recanalización de la vena porta con stent en pacientes no cirróticos con cavernomatosis portal en lugar de realizar TIPS (se añade una discusión sobre el artículo, donde concluyen que el estudio es una “contribución provocadora” en comparación al TIPS). El segundo es un estudio piloto sobre la descompresión linfática mediante colocación de stent en el conducto torácico para la ascitis refractaria en pacientes con cirrosis. Siguiendo esta materia, publican otro artículo sobre los factores que contribuyen a una canalización retrógrada exitosa del conducto torácico.
Continuando con las técnicas innovadoras, se presenta un estudio de viabilidad en animales sobre el uso de la embolización de las trompas uterinas para realizar una esterilización no quirúrgica. Por otro lado, queremos destacar otros tres artículos de investigación que pueden resultar de interés: el primero sobre el coste-efectividad de la vigilancia activa vs PAAF de los nódulos tiroideos sospechosos subcentimétricos. El segundo sobre ablación percutánea con láser guiada por RM para el tratamiento de las malformaciones vasculares cervicales sintomáticas y el último acerca de RM con contraste dinámico en la evaluación de los cambios en la perfusión de las zonas de ablación tras la combinación de ablación y embolización.
Finalmente, no dejamos de citar la postura de la sociedad de radiología intervencionista sobre el manejo endovascular de la trombosis venosa aguda iliofemoral.
Motivos para la selección: He seleccionado este artículo entre los demás porque la radioembolización es una técnica que se realiza en mi hospital, y que personalmente me genera bastante interés. Aunque no es algo novedoso, cada vez juega un papel mayor (desde la BCLC del 2022 se incluyó como alternativa al TACE en el tratamiento del hepatocarcinoma, por ejemplo), y algunos autores la consideran una técnica superior a la TACE.
Por otro lado, evaluar la respuesta a estos tratamientos locorregionales es a veces complejo, dado que los criterios RECIST pueden ser insuficientes. Es por ello que este artículo, dentro de las limitaciones que se comentarán en el resumen y valoración, añade su grano de arena demostrando que los criterios por resonancia magnética predicen mejor el impacto de la TARE en la supervivencia que los criterios RECIST.
Resumen:
El carcinoma colorrectal es la segunda causa de mortalidad asociada al cáncer, generalmente a causa de la enfermedad metastásica hepática. La resección de las metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal (MHC) mejoran la supervivencia, pero sólo un 20-30% de los pacientes son candidatos en el momento del diagnóstico. Además de la terapia sistémica, los tratamientos locorregionales mínimamente invasivos pueden emplearse tanto de forma paliativa como para hacer “downstaging” de forma preoperatoria. En este contexto, la radioembolización transarterial (TARE) es una terapia regional mínimamente invasiva que puede emplearse en las MHC, y que utiliza esferas de Ytrio-90 (90Y) o de Holmio-166. Estas esferas emiten radiación β de baja penetrancia y aprovechan la alta vascularización arterial de estas lesiones para distribuirse predominantemente por el tumor.
La evidencia reciente sugiere que la respuesta local al tratamiento es altamente dependiente de la dosis de radiación absorbida por el tumor, la cual se correlaciona ampliamente con la proporción de tumor viable antes del tratamiento.
El objetivo principal de este estudio es demostrar que la respuesta por imagen de la resonancia magnética predice adecuadamente la eficacia del tratamiento y la supervivencia del TARE con 90Y para las MHC e investigar si se puede predecir la respuesta basándonos en las características clínicas o en el realce de la resonancia basal.
Material y métodos:
Se ha realizado un estudio retrospectivo unicéntrico, en el que 135 pacientes eran elegibles, pero excluyendo aquellos que no tenían una resonancia basal o de control finalmente fueron incluidos 50 pacientes.
La TARE se realizó con microesferas de resina con 90Y, con un cálculo de dosis basado en el método de superficie corporal. A todos los pacientes se les realizó RM antes y después de la TARE.
El tumor viable se midió utilizando software semiautomático, supervisado por radiólogos de 7 y 8 años de experiencia. Se definió el tumor viable con dos desviaciones estándar mayores a la media de intensidad de señal. Además, se analizaron un máximo de tres lesiones dominantes para el sumatorio de las mediciones. En cada caso se utilizaron los criterios vRECIST y qEASL, utilizándose en este último un punto de corte de reducción de >65% tanto en el volumen de realce tumoral como el volumen total del tumor.
Resultados y discusión:
La aplicación de los criterios qEASL en la fase arterial de la RM de seguimiento a los tres meses del tratamiento permitió una diferencia significativa en las curvas de supervivencia según si cumplían criterios de respuesta parcial (RP), enfermedad estable (EE) o progresión (EP), con una media de supervivencia de 412 días, 226 días y 181 días respectivamente. En el análisis multivariante el shunt pulmonar y el realce tumoral basal fueron factores predictores de peor pronóstico de supervivencia, mientras que la respuesta parcial lo fue de mejor pronóstico. Además, el tipo de respuesta según los criterios qEASL el predictor más fuerte (HR de la RP vs EE/EP de 0,173 con p=0,004).
Por otro lado, este estudio ha demostrado que una RP de acuerdo con los criterios qEASL en una RM con contraste en fase arterial realizada entre los 60 y 90 días tras el TARE se ha asociado con una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante de la supervivencia de los pacientes.
Estudios previos de cohortes prospectivas en pacientes con MHC utilizando PET/TC, han demostrado una relación dosis-respuesta dependiendo de la actividad metabólica del tumor. De esta manera, una reducción del 50% de la actividad metabólica del tumor se asociaba con una mejoría en la supervivencia de 12 vs 6 meses. Esto está en consonancia con los hallazgos de este artículo, donde una reducción mayor del 65% del realce tumoral implica una mejoría de 14 meses la supervivencia frente a 7. Además, esto también explica por qué la respuesta morfológica en la RM, basándonos en el volumen tumoral basal, no es un buen factor predictor.
Valoración personal:
El estudio me ha parecido bastante interesante, metodológicamente correcto y con unas conclusiones clínicamente relevantes. Los mismos autores comentan sus principales limitaciones, donde además de las esperadas por el propio diseño del estudio, se destaca la heterogeneidad de la población en relación con sus estudios tanto basales como de seguimientos, lo cual llevó también a un gran número de pacientes excluidos del estudio como se comentó en el material y métodos. Por otro lado, me ha llamado la atención el método de cálculo de dosis empleado (el de superficie corporal) que en el propio artículo se comenta que puede ser muy conservador y que al no tener en cuenta ni la vascularización ni el volumen de distribución tumoral, irónicamente no puede optimizar el ratio de dosis tumor/hígado y aprovechar la actividad metabólica del tumor. Además de esto, otra cosa que me sorprende es que no se ha hecho un control de la dosis de 90Y ni con SPECT/TC ni con PET/TC, que hubiera reforzado la hipótesis.
Jorge Luis Cabrera Marrero
Complejo Hospitalario Nuestra Señora de La Candelaria, R4
R4 del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
cbseram.com 
Deja una respuesta