Artículo original: Zuley ML, Bandos AI, Abrams GS, Ganott MA, Gizienski TA, Hakim CM, et al. Contrast Enhanced Digital Mammography (CEDM) Helps to Safely Reduce Benign Breast Biopsies for Low to Moderately Suspicious Soft Tissue Lesions. Acad Radiol. 2020; 27(7):969‐976.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2019.07.020
Sociedad: The Association of University Radiologists (@AURtweet)
Palabras clave: breast biopsy, contrast enhanced digital mammography, soft tissue breast lesions, diagnostic breast evaluation, positive predictive value.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), RM (resonancia magnética), CESM (mamografía con contraste espectral), DM (mamografía digital), TDM (tomosíntesis digital de la mama), AUC (área bajo la curva), TFP (tasa de falsos positivos), TVP (tasa de verdaderos positivos), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo), CC (craneocaudal), OML (oblicua mediolateral).
Línea editorial del número: Academic Radiology es una revista de publicación mensual, este mes trata sobre temas muy variados. No pueden faltar los artículos de la actualidad de todos los hospitales como son las manifestaciones de TC y características clínicas, la participación neurológica, o el valor de la ecografía pulmonar en pacientes con COVID-19, entre otros artículos de esta patología. Este número también tiene bastantes artículos de patología abdominal como la fiabilidad de medición y precisión diagnóstica de TC monoenergética virtual de energía dual en pacientes con metástasis hepáticas colorrectales o un metanálisis del valor diagnóstico de la resonancia magnética para la estadificación preoperatoria en pacientes con cáncer de endometrio. Destacan por su frecuencia también los artículos sobre radiólogos, en concreto sobre los residentes, como el fenómeno de agotamiento y sus predictores en los residentes de radiología.
Motivo para la selección: El diagnóstico del cáncer de mama es un tema que cada vez tiene más importancia en nuestros días. Es por ello que se están constantemente haciendo estudios y evaluando técnicas diagnósticas para mejorar el screening y para detectarlo lo más precozmente posible. Pero el VPP de la biopsia de las lesiones sospechosas de malignidad con las diferentes técnicas diagnósticas es, hoy en día, bajo. Es por ello que es necesario buscar la manera de reducir las biopsias de patología benigna sin disminuir las biopsias con resultado positivo para malignidad. Este estudio nos aporta datos sobre una técnica, la mamografía con contraste, que, aunque hoy en día no es muy común su uso en todos los hospitales, puede llegar a tener un gran valor en el futuro por los datos que aporta.
Resumen:
Cada año se realizan más de un millón de biopsias de mama en Estados Unidos, siendo solo una minoría finalmente diagnosticadas como cáncer. Además, según un estudio que evaluó 125.447 exámenes de diagnóstico, el 88% de las biopsias que se realizan son BI-RADS 4A y 4B, obteniendo un VPP de 13.2% y una tasa de cáncer estimada de 9.8%. Por lo tanto, existe la necesidad de investigar formas de reducir las tasas de biopsia benigna sin reducir la biopsia para los cánceres, aumentando así el VPP.
Este estudio se realizó para evaluar la capacidad de la CESM para reducir con precisión las tasas de biopsia de las lesiones de densidad de tejidos blandos clasificados como BI-RADS 4A y 4B sin disminuir el diagnóstico de lesiones malignas. La CESM adquiere imágenes de baja energía primero (<35 kVp) y luego de alta energía (45–49 kVp), y se realizan proyecciones oblicuas cráneo-caudales (CC) y oblicuas mediolaterales (OML) tras la administración de contraste. Es, por tanto, una nueva tecnología que evalúa la morfología y la angiogénesis de las lesiones mamarias. Se ha demostrado que la CESM mejora la visibilidad del cáncer de mama en comparación con la mamografía sola y mamografía junto con ecografía y, además, tiene una sensibilidad comparable a la RM. Teóricamente la CESM, tiene el potencial de ayudar en la evaluación diagnóstica y reducir la recomendación para la biopsia de lesiones que no realzan, ya que estas lesiones tienen una alta probabilidad de ser benignas.
Se incluyeron 54 mujeres de 34 a 74 años, con 60 lesiones distintas de tejido blando BI-RADS 4 (BI-RADS 4A 68%, 4B 30% o 4C 2%). Se excluyeron las mujeres que tenían implantes mamarios, estaban embarazadas o amamantando, estaban siendo tratadas con quimioterapia o tenían riesgo de complicaciones por el contraste intravenoso. También se excluyeron las lesiones que tenían calcificaciones únicamente sin tejido blando asociado y las lesiones clasificadas como BI-RADS 5.
En el estudio participaron ocho radiólogos a los que se les instruyó en la CESM. Para garantizar que se estaba evaluando el hallazgo correcto para cada lesión, se proporcionó la ubicación y el tipo de lesión, una razón para la evaluación diagnóstica y todas las imágenes obtenidas durante el estudio y cualquier examen previo disponible. Cada caso/lesión fue visto, interpretado y calificado con el sistema BI-RADS independientemente por cada radiólogo de forma secuencial tres veces, primero por DM junto con TDM, luego con imágenes de ultrasonido, y tercero con CESM. Se obtuvieron así 480 evaluaciones para cada modalidad de imagen.
Las clasificaciones BI-RADS obtenidas de cada radiólogo en cada modalidad de lectura se utilizaron para obtener el AUC. La precisión de las recomendaciones de biopsia, es decir, BI-RADS ≥4, para cada radiólogo y modalidad de imagen se caracterizaron utilizando la TVP para lesiones cancerosas y usando la TFP para las lesiones benignas.
Resultados y discusión:
La anatomía patológica confirmó nueve cánceres, dos lesiones de alto riesgo (un papiloma atípico y un carcinoma lobular in situ) y 49 lesiones benignas.
- En los ocho radiólogos con la adición de CESM, las evaluaciones BI-RADS fueron más precisas que las evaluaciones de DM/TDM (AUC de 0.85 Vs 0.66, p <0.001) o con ecografía (AUC de 0.85 Vs 0.75, p = 0.001).
- CESM redujo los falsos positivos de las biopsias con respecto a DM/TDM, de un 47.3% a un 39% y aumentó la TVP de un 73.6% a un 90.3%, es decir, se observó una mejora de la sensibilidad del 16,7% con CESM con una tendencia hacia una mayor especificidad. Este resultado está de acuerdo con estudios previos que también han demostrado que la CESM tiene un AUC comparable a la RM.
- La adición de ecografía a DM/TDM aumentó los verdaderos positivos de TVP de 73.6% a 88.9% (p = 0.029), no obstante, seguía siendo ligeramente inferior al alcanzado por la adición de CESM. Sin embargo, a diferencia de la CESM, la ecografía aumentó la sensibilidad a expensas del aumento de falsos positivos (la TFP pasó de 47.3% a 60.8%, p <0.001). En comparación con DM/TDM junto con ecografía, con CESM se obtuvo una reducción del 21.8% en la recomendación de biopsia de lesiones realmente benignas sin pérdida de la sensibilidad.
La mayoría de los radiólogos reflejaron la misma media de falsos positivos y TVP. Sin embargo, el bajo número de lesiones cancerosas (nueve) condujo a una heterogeneidad sustancial en las estimaciones de sensibilidad (TVP) específicas del lector.
En general, la mejora significativa observada en la especificidad sin sacrificar la sensibilidad implica que en las lesiones de tejidos blandos BI-RADS 4, la adición de CESM podría mejorar el VPP del 13.2% al 20.5% (IC 95%: 16% –27%) mientras se mantiene un VPN muy alto del 98.3% (IC 95%: 96% –100%).
Además de reducir las tasas de biopsia para lesiones benignas, CESM ofrece otros beneficios, como la satisfacción del paciente, la eficiencia clínica, el fácil acceso y el menor coste que una biopsia o una RM.
Existen algunas limitaciones:
- Es un estudio de lectura secuencial retrospectivo y, por lo tanto, los resultados pueden no traducirse completamente al entorno clínico.
- Se facilitó la ubicación de la lesión, por lo que fue un estudio de clasificación, no un estudio de detección, y los resultados no pueden afirmar que el uso de CESM aumentará la detección del cáncer.
- Los radiólogos no tenían experiencia en CESM y sí en las otras técnicas, por lo que podría haber algún sesgo en contra de la CESM.
Conclusión
Este estudio demuestra que la adición de CESM puede mejorar sustancialmente el VPP de la biopsia para las lesiones mamarias de tejidos blandos con un nivel de sospecha bajo a moderado, es decir BI-RADS 4A y 4B, al permitir a los radiólogos evitar la biopsia de hallazgos realmente benignos mientras se mantiene una alta sensibilidad para el cáncer. En Estados Unidos el 88% de las biopsias que se realizan son BI-RADS 4A y 4B, por lo que, el impacto potencial en términos del número de mujeres que se beneficiarían de la evitación de la biopsia es alto.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo que trata sobre un tema interesante hoy en día y me ha aportado conocimientos nuevos sobre la mamografía con contraste, una modalidad de imagen de la que apenas tenía información.
El estudio tiene sus limitaciones como el bajo número de cánceres en la cohorte elegida, lo que altera con facilidad algunos datos y crea algo de heterogeneidad en los mismos.
Con este estudio se da pie a realizar otro más amplio para corroborar que la CESM podría reducir significativamente la tasa de biopsia de lesiones realmente benignas sin afectar la sensibilidad al cáncer y, por lo tanto, podría aumentar el VPP de la biopsia de lesiones de sospecha baja o moderada, pudiendo llegar a ser una prueba más a la que podríamos recurrir en nuestro día a día, reduciendo así costes, riesgos y el sufrimiento innecesario a las pacientes. Sería interesante un estudio que compare directamente el rendimiento de CESM con RM para las lesiones BI-RADS 4A y 4B.
Sofía Joral del Hoyo
Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4
cbseram.com 
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