Artículo original: Carneiro BC, Cruz IAN, Chemin RN, Rizzetto TA, Guimarães JB, Silva FD, Junior CY, Pastore D, Ormond Filho AG, Nico MAC. Multimodality Imaging of Foreign Bodies: New Insights into Old Challenges. Radiographics. 2020;40(7):1965-86.
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CE (cuerpo extraño), RX (radiografía convencional), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).
Línea editorial del número: RadioGraphics, revista de periodicidad bimestral de la Radiological Society of North America (RSNA), es una de las publicaciones más importantes de educación en radiodiagnóstico. Publica material exhaustivo y actualizado, contado desde una perspectiva docente y en forma de revisiones, que abarca temas como el diagnóstico, la correlación radio-patológica, la educación y las novedades en radiodiagnóstico. En el presente número de noviembre y diciembre destacan temas interesantes como los signos de la violencia de género mediante imagen, tumores abdominales con infiltración venosa o las complicaciones postparto, además de otros más novedosos como la valoración mediante imagen funcional, molecular y radiómica de la inmunoterapia. También incluye revisiones sobre COVID-19 de libre acceso.
Motivo de selección: He elegido revisar este trabajo con el objetivo de profundizar en el conocimiento teórico de la detección de cuerpos extraños mediante las diferentes técnicas de imagen, para conocer las bases físicas del mismo y para estar familiarizada en sus hallazgos en imagen, ya que es un tema relativamente frecuente en radiología de urgencias y que abarca todas las subespecialidades y técnicas radiológicas.
Resumen:
Un cuerpo extraño (CE) es cualquier material cuyo origen está fuera del cuerpo humano. Existen varios mecanismos de entrada, como la ingestión, la inserción por orificios anatómicos, la iatrogenia o a través de heridas traumáticas; este artículo se centra en estos últimos.
Los CEs pueden estar formados por cualquier material, siendo los más comunes la madera, el cristal y el metal. Aunque algunos son fáciles de detectar, otros pueden quedar retenidos durante mucho tiempo de manera asintomática, pudiendo conducir a complicaciones como la infección, retraso en la cicatrización y procesos inflamatorios, siendo una de las causas más frecuentes de demandas por negligencia médica si no se detectan a tiempo.
Es importante que el clínico haga una buena anamnesis y que se realicen las pruebas radiológicas adecuadas para detectarlos. Muchas veces no se sospechan y el radiólogo los encuentra de manera incidental, pudiendo ser los hallazgos por imagen engañosos si no se está familiarizado con ellos. Otras veces, la prueba de imagen solicitada puede no ser la más adecuada, por lo que el radiólogo debe sugerir técnicas de imagen complementarias.
Cuando un CE queda retenido tras una herida penetrante, es reconocido como antígeno y desencadena una respuesta inflamatoria conocida como reacción granulomatosa. Los granulomas no son simplemente una reacción inflamatoria crónica, sino un agregado característico de células inmunitarias con estructura compacta, entre las cuales encontramos macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos, que participan en un proceso muy organizado cuyo objetivo es crear un “envoltorio” al patógeno. Esto ocurre porque la respuesta fagocitaria inicial no es capaz de fagocitar un material tan grande como un CE con una simple célula.
Como consecuencia, los macrófagos llevan a cabo la transformación epitelioide, en la cual las células adyacentes están conectadas unas con otras y pueden fusionar sus membranas para formar una célula gigante multinucleada, capaz de aislar al CE. Todo ello es capaz de estimular la angiogénesis, que facilita la llegada de células inmunitarias y fibroblastos adicionales que acaban encapsulando al CE en una matriz de colágeno. El granuloma es un intento de destruir si se puede, y si no, de segregar al CE. En el caso de material orgánico como la madera, la reacción continúa hasta su degradación final; en cambio, en el caso de los materiales no degradables (metal, cristal, plástico), se forma una cápsula alrededor para “blindarlo”, momento en el que la inflamación desaparece y puede permanecer latente durante años.
Técnicas de imagen para el estudio de CEs
- Radiografía convencional (RX). Es una técnica de bajo coste y ampliamente disponible que proporciona una sensibilidad alta, aunque varía según el tipo de CE. Como norma general, cuanto mayor número atómico y densidad tenga el CE, mejor se visualiza. La RX en al menos dos proyecciones se considera la técnica de primera línea. La detectabilidad disminuye en materiales como la madera o el plástico, que son radiolucentes o con densidades similares a las de los tejidos blandos que los rodean.
- Ecografía. Es una técnica de bajo coste, ampliamente disponible, que no irradia y que puede utilizarse como guía en la extracción del CE. Es la técnica más sensible dado que puede visualizar todos los tipos de materiales, aunque está limitada por la profundidad del CE (generalmente 4 cm) o la interposición de tejidos como el hueso o el aire. Por lo tanto, es la prueba de elección para CEs superficiales. Los CEs son todos hiperecogénicos, y pueden condicionar sombra acústica posterior o artefacto de reverberación. El artefacto depende primariamente de las características de su superficie: las superficies lisas y planas, como suelen ser el metal y el vidrio, producen artefactos de reverberación (“sombra sucia”); por el contrario, las superficies irregulares y con un pequeño radio de curvatura producen sombra acústica (“sombra limpia”). Suelen estar rodeados por un halo hipoecoico que traduce edema, absceso, tejido fibroso o de granulación, y que aumenta su detectabilidad. Puede objetivarse aumento de vascularización en modo Doppler tras 24 horas de su entrada en el cuerpo.
- Tomografía computarizada (TC). Es la prueba de elección para CEs profundos. Es una técnica muy sensible, que permite caracterizar el CE y sus complicaciones asociadas. Sus limitaciones son los CEs de pequeño tamaño, sí visibles por ecografía (los CE menores a 1 mm pueden no verse o no aparecer en los exámenes de cortes gruesos), y los no radioopacos como la madera, que pueden tener una atenuación leve que dificulta su diferenciación.
- Resonancia magnética (RM). Tiene una baja sensibilidad y especificidad. Presentan una baja intensidad de señal en todas las secuencias, y su detección puede ser un reto si son muy pequeños o sus artefactos de susceptibilidad son mínimos o ausentes. En cambio, es la mejor técnica caracterizando los cambios inflamatorios adyacentes, las complicaciones infecciosas o la afectación vascular. Las desventajas son el mayor tiempo de estudio, la disponibilidad urgente limitada y su coste relativamente alto, así como las complicaciones que pueden derivarse del estudio de CEs metálicos.
Tipos de cuerpos extraños
- Cristal. La detectabilidad depende del tamaño más que del tipo, ya que la mayoría son radioopacos, y por lo tanto visibles por RX. En TC se identifican por su forma poligonal y por su alta atenuación entre 500 y 1900 unidades Hounsfield (UH). En ecografía son hiperecogénicos, y en RM presentan baja intensidad de señal en todas las secuencias con artefactos de susceptibilidad en las secuencias de gradiente. Las complicaciones asociadas suelen deberse a laceración tisular por sus márgenes afilados o la migración retardada, siendo las infecciones poco frecuentes por ser material inerte.
- Metal. Son fácilmente identificables mediante RX y TC, ya que casi todos son radioopacos, con altos valores de atenuación (por ejemplo, el hierro sobre 3000 UH y el plomo sobre 30000 UH). En TC son hiperatenuantes y pueden causar artefactos por endurecimiento del haz. La única excepción es el aluminio, que tiene un número atómico bajo y relativamente baja radiodensidad (700-800 UH) por lo que puede no ser visible en RX, y en TC es hiperatenuante pero sin artefacto. En ecografía son hiperecogénicos, y en RM presentan baja intensidad de señal con artefactos de susceptibilidad que oscurecen las estructuras adyacentes. Existen dos tipos principales de efectos adversos:
- Movimiento de metales ferromagnéticos. Un ejemplo es el acero. La movilidad de un metal depende de sus propiedades ferromagnéticas, tamaño, forma, localización y la fuerza del campo magnético.
- Calentamiento del CE. Es improbable en metales menores de 3 cm para los campos magnéticos utilizados en clínica.
Por lo tanto, si no se conoce la composición del metal la RM está contraindicada. En cuanto a sus complicaciones, pueden deberse a corrosión del mismo o por efecto mecánico y químico, pudiendo dañar estructuras adyacentes como articulaciones, o incluso por efecto tóxico sistémico. Un ejemplo de esto es el plomo, capaz de inducir artropatía erosiva si se encuentra a nivel intraarticular, o producir saturnismo, con efectos sistémicos.
- Plástico. Es un CE menos frecuente, de composición y densidad variable, aunque la mayoría tienen baja densidad y son difícilmente diferenciables en RX y TC, siendo más fácil identificarlos si están rodeados de aire o en áreas con bajo espesor de partes blandas, como en las manos o pies. En TC es útil utilizar ventanas de partes blandas para identificarlos. Todos son visibles por ecografía excepto el acrílico, y difícilmente visibles en RM, ya que son hipointensos sin artefactos.
- Madera o material orgánico. Es uno de los más frecuentes. Los de pequeño tamaño, como astillas o espinas, son poco visibles por RX. La TC es ligeramente más sensible, siendo útil emplear una ventana con amplitud de 1000 y nivel de 500. Su atenuación es variable, discretamente superior a la grasa y al músculo, y depende de la cantidad de líquido y gas en su composición. Una imagen típica sería una estructura tubular levemente hiperatenuante con porosidad aérea. La ecografía es la mejor técnica, ya que suelen ser superficiales e hiperecogénicos, aunque con el tiempo y la retención de fluido pueden hacerse hipoecoicos hasta desaparecer reabsorbidos por el cuerpo. La principal complicación es la infecciosa, por su consistencia porosa y origen orgánico que hace que sean un ambiente ideal para los microorganismos. La RM es una buena técnica para detectar los cambios inflamatorios adyacentes.
- Piedra. Todas las piedras son radioopacas, con una atenuación mayor de 1500, característica que permite diferenciarlas de calcificaciones o fragmentos de hueso en partes blandas. Poseen formas irregulares, suelen ser superficiales y se identifican bien por RX y TC. La ecografía es muy sensible. En RM pueden tener artefactos de susceptibilidad local por contener partículas ferromagnéticas.
Conclusión
Una proporción significativa de las heridas pueden asociar cuerpos extraños retenidos, que pueden pasarse por alto en la exploración y deben ser estudiados mediante la técnica de imagen adecuada en cada caso según su composición y localización. Es importante que el radiólogo esté familiarizado con sus hallazgos, ya que en muchas ocasiones son incidentales y no se sospechan, además de sugerir métodos de imagen complementarios apropiados para ayudar a confirmar el diagnóstico y prevenir la morbilidad del paciente.
Valoración personal:
Puntos positivos: tema muy interesante, bien estructurado y fácil de seguir. Sus conocimientos tienen gran aplicación en la práctica diaria, e incluye múltiples casos clínicos con imágenes ilustrativas en diferentes técnicas. Tiene material suplementario online en forma de presentación e incluye una tabla resumen del texto y un algoritmo de diagnóstico fácilmente aplicable. Además me parece muy interesante la explicación sobre la base inmunopatológica del tema.
Puntos negativos: la revisión únicamente se centra en los cuerpos extraños que han entrado en el organismo mediante heridas superficiales, pero no profundiza en otros mecanismos como la ingestión de cuerpos extraños, la inserción de los mismos ni en cuerpos extraños relacionados con el acto médico como los iatrogénicos o los dispositivos médicos. Es un tema muy amplio que requeriría revisiones adicionales.
Firma:
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari, València, R3
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
cbseram.com 
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