La imagen en los trastornos respiratorios del sueño en adultos

Artículo original: White A, Gibson D. Imaging of sleep-disordered breathing in adults. Clinical Radiology. 2020; 75 (12): p960.e1-960.e16.

DOI 10.1016/j.crad.2020.05.017

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: Trastornos respiratorios del sueño (TRS), polisomnografía (PSG), índice de apnea e hipopnea (IAH), apnea central del sueño (ACS), RM (resonancia magnética), apnea obstructiva del sueño (AOS),  vía aérea superior (VAS), tomografía computarizada (TC), PET (tomografía por emisión de positrones), presión aérea continua en la vía respiratoria (CPAP).

Línea editorial del número:

Clinical Radiology publica, en este mes de diciembre, un nuevo número con un total de 24 artículos desligándose de los últimos números donde la mayoría de ellos versaban sobre la COVID-19. 

De los artículos, además del seleccionado, destacaría uno sobre el drenaje venoso del lóbulo hepático izquierdo, donde elaboran un resumen anatómico con variantes y patología clínica.

Motivos para la selección:

La elección de este artículo se fundamenta en el aumento de la prevalencia de estas enfermedades, las cuales condicionan diversos trastornos que pueden derivar en serias afecciones médicas y/o psiquiátricas. Debido a que el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) se realiza mediante la polisomnografía convencional y generalmente requiere un abordaje multidisciplinar por distintas especialidades médicas, el papel del radiólogo puede ser determinante en la detección de las anomalías estructurales que se producen en estos pacientes, confiriéndole importancia en el diagnóstico y el pronóstico. 

Resumen:

Los TRS incluyen varias afecciones crónicas en las que se produce un cese parcial o completo de la respiración, varias veces, durante la noche, ocasionando sueño interrumpido, somnolencia diurna y reducción en la salud y calidad de vida. 

El diagnóstico definitivo y la evaluación de la gravedad de TRS requieren de una polisomnografía (PSG) durante la noche. Durante la PSG se cuenta el número de apneas (cese de la respiración) e hipopneas (flujo de aire reducido) que duran más de 10 segundos por hora de sueño para obtener el índice de apnea e hipopnea (IAH). La respiración se registra continuamente para permitir la correlación de hipopneas y apneas con la presencia o ausencia de esfuerzo respiratorio.

Apnea central del sueño (ACS)

La ACS es poco común, con una prevalencia de entre <1 al 7% de la población > 65 años, es más frecuente en los hombres y con la edad, pero no está relacionado con la obesidad.  Se define por el cese episódico del flujo de aire sin esfuerzo respiratorio.

Se considera que la ACS es el diagnóstico primario en una PSG cuando el 50% de las apneas se puntúan como de origen central: cese de la respiración durante > 10 segundos en ausencia de esfuerzo respiratorio.

Existe un control tanto neuronal como químico de la respiración. La regulación neuronal implica el control voluntario por parte del cerebro supratentorial y el control involuntario (automático) por parte del centro respiratorio localizado en el tallo cerebral. Durante el sueño, hay una pérdida del impulso voluntario, o vigilia, desde los centros superiores y la respiración se convierte en un proceso automático impulsado por el centro respiratorio. El ritmo básico y el control de la respiración durante el sueño están modulados por las respuestas neurales del estiramiento pulmonar y los receptores de los músculos intercostales que monitorean el grado de inflación de los pulmones y químicamente por los quimiorreceptores ubicados periféricamente en el cuerpo carotídeo y el arco aórtico y centralmente dentro del centro respiratorio. 

Los trastornos que pueden provocar el cese del impulso ventilatorio durante el sueño incluyen el mal funcionamiento o daño al centro respiratorio del tronco encefálico o las anomalías del aparato neuromuscular respiratorio. Las lesiones que involucran el centro respiratorio en el tronco del encéfalo o el origen del nervio frénico en la médula cervical media son las causas estructurales más comunes de la ACS; La resonancia magnética (RM) demostrará la lesión y, con frecuencia, sugerirá la etiología probable. 

El tratamiento de la ACS implica tratar o eliminar la causa subyacente: descenso de la altura, abstinencia de narcóticos, pérdida de peso y mejora de la función cardíaca. La CPAP aplicada con mascarilla por la noche, la estimulación respiratoria con medicación y los estimuladores del nervio frénico implantables se consideran para casos resistentes.

Apnea obstructiva del sueño (AOS)

Por el contrario, la AOS es el TRS más común y se define como la obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño a pesar del esfuerzo respiratorio continuo. 

Los episodios repetitivos de estrechamiento o cierre de las vías respiratorias superiores son la causa predominante que conduce a ronquidos y AOS, respectivamente. La AOS afecta del 33 al 40% de la población adulta y se asocia con múltiples consecuencias adversas para la salud, incluido un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad. La incidencia está aumentando proporcionalmente al incremento mundial de la obesidad. 

La reducción del flujo de aire nasal aumenta la colapsabilidad de la faringe; El colapso parcial conduce a la aposición y vibración de los tejidos blandos durante la inspiración para producir ronquidos. El colapso faríngeo total provoca el cese de los ronquidos y la respiración. La caída de la pO2 y el aumento de la pCO2 estimulan los quimiorreceptores, que se transmiten a los centros respiratorios del tronco del encéfalo, lo que aumenta la actividad del dilatador faríngeo y los músculos respiratorios. La vía aérea se reabre, la respiración se reanuda y hay un despertar del sueño. El tipo obstructivo de TRS es, por tanto, un espectro continuo que va desde el simple ronquido hasta la AOS.

Diagnóstico por imagen

  • Cefalometría lateral:  se emplea en la evaluación de las relaciones dentofaciales previo a una ortodoncia. También para valorar el espacio de la vía aérea, el desplazamiento inferior del hueso hioides y aumento de la altura facial anterior. La longitud de la VAS es un indicador de la severidad de la AOS.
  • TC facial: permite la evaluación de las dimensiones de las vías respiratorias a partir de reconstrucciones multiplanares. Existe una relación directa entre la gravedad de la AOS y la reducción de la dimensión transversal y el área de la sección axial  de la orofaringe, así como una mayor distancia entre el plano mandibular y el hioides, Además, un aumento en el tamaño de la lengua comúnmente conduce a un desplazamiento inferior del hioides y elongación de la vía aérea a medida que la musculatura faríngea y de la lengua se unen al hioides. Los puntos importantes para el radiólogo son que el paciente debe estar anatómicamente alineado, los dientes deben estar en oclusión y la exploración debe realizarse durante la respiración tranquila.
  • RM: además de la cefalometría lateral, la RM es la principal técnica de imagen empleada para establecer la anatomía de la AOS. Las estructuras óseas valorables por la cefalometría las podremos ver en secuencias T1 y T2 en plano sagital y, al igual que la TC, podremos valorar las partes blandas y la restricción maxilofacial que contribuyen al estrechamiento y elongación de la VAS.
  • PET: Se ha demostrado una disminución significativa en el metabolismo del geniogloso durante la vigilia con 2- [18F] -fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) en pacientes con AOS. Esto probablemente se deba a la inflamación producida por el depósito de grasa, que afecta negativamente a la estructura y función muscular.

Para concluir, las imágenes de los trastornos respiratorios del sueño han recibido escasa atención en la literatura radiológica. La AOS es un trastorno respiratorio caracterizado por un colapso episódico y recurrente de la VAS durante el sueño. Las imágenes no pueden establecer el diagnóstico de AOS, pero pueden sugerir fuertemente el diagnóstico al demostrar una VAS significativamente estrecha y alargada en pacientes en los que se obtienen imágenes para otras indicaciones como cefalea, accidente cerebrovascular, epilepsia, deterioro neurocognitivo y pérdida auditiva neurosensorial. Existe evidencia sustancial de que la AOS de moderada a grave es un factor de riesgo significativo e independiente para estas afecciones.

La etiología de la CSA se demuestra con frecuencia mediante RM cuando el entorno clínico sugiere un trastorno traumático, neoplásico, isquémico o desmielinizante / inflamatorio en la médula cervical superior o el tronco del encéfalo como la causa de la dificultad para respirar.

Las pruebas de imagen pueden estar indicadas para la evaluación de pacientes con AOS conocida, en pacientes que tienen dificultades para tolerar la PAP y para quienes se están considerando otras modalidades de tratamiento. 

Las técnicas quirúrgicas establecidas para reducir el volumen de tejido blando que constriñe la VAS, más comúnmente la extirpación de las amígdalas palatinas y la reducción del tamaño del paladar blando y la úvula, todavía se utilizan con frecuencia. El uso de técnicas quirúrgicas menos invasivas para reducir el volumen de los tejidos blandos, en particular la reducción quirúrgica robótica transoral de la amígdala lingual y la inserción transcutánea de estimuladores del nervio hipogloso para aumentar el tono del geniogloso durante el sueño, se utilizan cada vez más en grandes grupos y centros especializados en el manejo y tratamiento del TRS. Finalmente, aumentar el volumen de la cavidad oral y la orofaringe, ya sea de forma no invasiva con un aparato bucal o de forma invasiva con osteotomías intraorales, y el avance del maxilar y la mandíbula son también modalidades de tratamiento eficaces. 

Valoración personal:

El artículo ejemplifica lo expuesto en su título, describiendo los dos principales TRS y diferenciándolos en origen central o periférico. Presenta las indicaciones y utilidades de las pruebas de imagen para diagnosticar o evaluar estos trastornos, así como para la planificación del tratamiento.  Destaca una división del texto en breves apartados, lo que facilita la lectura y un resumen final de lo anteriormente descrito.

María Cristina Iniesta González

@CriisIniesta

ciniestagonzalez@gmail.com

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), R3

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Publicado en Clinical Radiology, Revistas

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