Artículo original: Heacock, L. Lewin, AA. Toth, HK. Moy, L and Rieg, B. Abbreviated MR Imaging for breast cancer. Radiol Clin N Am 59 (2021) 99–111.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2020.09.001
Sociedad: The Radiological Society of North America @RSNA
Palabras clave: breast MR imaging, abbreviated MR imaging, breast cancer screening, FAST imaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), DCIS (Carcinoma ductal in situ), DBT (tomosíntesis mamaria), FAST (secuencia de sustracción post contraste), MIP (máxima intensidad de proyección), DWI (difusión).
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con números monográficos. Este número está centrado principalmente en la radiología mamaria, con especial interés en el screening del cáncer de mama. Aparte del artículo que se revisa, encontramos otros interesantes, que abordan el impacto que ha tenido la pandemia COVID19 en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de mama, pitfalls comunes en las distintas técnicas de screening radiológico así como una revisión sobre la auditoría que debe pasar una herramienta de diagnóstico, en este caso la RM mamaria, para acreditarse como técnica de screening en cáncer de mama.
Motivos para la selección:
El cáncer de mama es el cáncer con mayor incidencia en la población femenina, por lo que se destina una amplia variedad de recursos a su diagnóstico y seguimiento. El diagnóstico precoz constituye el pilar fundamental en el pronóstico, y en este sentido, las técnicas de imagen representan un papel protagonista. En este artículo se analiza el rendimiento diagnóstico de los protocolos abreviados de RM en el screening del cáncer de mama en pacientes con alto/moderado riesgo, analizando la utilidad de las diferentes secuencias que integran el protocolo, las ventajas e inconvenientes de esta técnica y su rendimiento diagnóstico comparativo con otras modalidades como la mamografía y la tomosíntesis.
Resumen:
La RM mamaria es la técnica diagnóstica con mayor sensibilidad y especificidad para la detección del cáncer de mama. A pesar de que la mamografía sigue considerándose la técnica de elección para el screening del cáncer de mama, numerosos estudios y ensayos clínicos multicéntricos han demostrado que la capacidad de la RM para detectar cánceres de mama es 4 veces mayor que la mamografía en población de alto riesgo. La capacidad de la RM para evaluar los parámetros de captación y lavado de contraste por parte de una lesión, lo que se correlaciona de forma directa con la angiogénesis tumoral, hace que se convierta en una de las técnicas de imagen con mayor rendimiento en el screening de la patología mamaria.
Sin embargo, la implantación de un screening mediante RM plantea una serie de problemas, entre los que se encuentran la menor disponibilidad de esta técnica así como la menor tolerancia frente a la mamografía, debido a la claustrofobia de algunos pacientes y a los largos tiempos de exploración.
Con el objetivo de mejorar estas dos últimas cuestiones, se han desarrollado protocolos abreviados de RM mamaria, compuestos por un número limitado de secuencias, que mejoran la tolerancia a la prueba, aumentan su rendimiento y disponibilidad y reducen los tiempos de informe y exploración, sin perder su especificidad diagnóstica y su valor predictivo positivo.
En este artículo, se revisan los distintos protocolos abreviados de RM mamaria disponibles hoy en día, analizando las distintas secuencias que los componen y la evidencia científica subyacente a cada uno de ellos. Así mismo, se analizan las distintas limitaciones de la técnica y los retos a la hora de su implementación en la práctica clínica habitual.
- Contexto histórico
Los protocolos abreviados de RM mamaria surgieron por primera vez en el año 2014, cuando Kuhl y otros colaboradores elaboraron un protocolo de estudio basado únicamente en secuencias T1 pre y post contraste monofásicas (una única secuencia T1 postcontraste precoz) y lo aplicaron a 443 pacientes, encontrando unos datos de precisión diagnóstica y valor predictivo positivo equiparables a los de los protocolos de RM convencional. De esta forma, se comenzó a investigar acerca de la implementación de estos protocolos como método de screening en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Desde entonces, se han llevado a cabo numerosos estudios que valoran el rendimiento y eficacia de cada una de las secuencias para definir el mejor protocolo posible.
- Análisis de las secuencias del protocolo.
-Secuencia T1 basal precontraste: es uno de los requerimientos mínimos obligatorios incluido en todos los protocolos de RM abreviada, que aporta información imprescindible sobre las características de señal de las lesiones y permite realizar un estudio de sustracción en el que se refleja la verdadera captación de contraste por parte de las lesiones a estudio.
-Secuencias T2 precontraste: se ha debatido mucho acerca de la inclusión o no de una secuencia T2 precontraste en el protocolo de RM abreviada. Sin embargo, el Colegio Americano de Radiología considera que en el protocolo estandarizado de RM mamaria debe incluirse siempre una secuencia anatómica T2 como requerimiento mínimo. Se ha demostrado que las secuencias T2 no aumentan la tasa de detección de lesiones sospechosas comparando con los protocolos que carecen de esta secuencia, sin embargo, sí aumentan la precisión en la caracterización de las lesiones.
-DWI: la limitación en la administración de gadolinio, que se intenta reservar para casos seleccionados, ha puesto de relieve la importancia de las secuencias sin contraste. La difusión analiza la libertad de movimientos de las moléculas de agua dentro de un tejido, reflejo indirecto de su celularidad. El uso aislado de la secuencia de difusión en ausencia de secuencias post contraste ha demostrado una sensibilidad y especificidad equiparables a las de la mamografía, pero menores si se comparan con el estudio de RM con contraste. No obstante, dado que aporta información valiosa en la caracterización de las lesiones, la combinación de las secuencias T1 pre y post contraste con una secuencia de difusión parece ser el protocolo más recomendado para aumentar la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones sospechosas.
-Secuencias MIP y FAST post contraste: las secuencias MIP presentan un tiempo de adquisición corto y ayudan en la identificación de lesiones de pequeño tamaño. No obstante, Kuhl evaluó el rendimiento diagnóstico de ambas secuencias en una serie de 606 pacientes, llegando a la conclusión de que la secuencia de sustracción post contraste ofrecía mayor información en la identificación de lesiones sospechosas, y por tanto era preferible a la secuencia MIP en solitario.
-Secuencias post contraste monofásicas y multifásicas: El protocolo abreviado de RM mamaria incluye únicamente una secuencia T1 post contraste que evalúa el comportamiento de las lesiones en los dos primeros minutos tras la administración de contraste, sin embargo, el Colegio Americano de Radiología establece que las secuencias tardías post contraste son necesarias para la correcta evaluación de la morfología de la curva de captación y los parámetros de captación y lavado. Se han realizado numerosos estudios en los que se compara la sensibilidad y especificidad de la secuencia única post contraste con respecto al protocolo completo de RM multifásica, sin obtener diferencias significativas en cuanto a la especificidad y valor predictivo positivo, debido a que la fase precoz tras la administración de contraste ofrece información muy valiosa que permite diferenciar las lesiones sospechosas del resto de realce parenquimatoso de fondo. Sin embargo, la eliminación de las secuencias tardías limita la valoración de las curvas cinéticas de captación de contraste, y con ello la identificación de lesiones con captación tardía y recidivas postquirúrgicas sobre zonas de distorsión.
-Secuencias ultrarrápidas: las secuencias ultrarrápidas surgen fundamentalmente con el objetivo de evaluar de forma multifásica la captación de contraste por parte de las lesiones sospechosas. Estas secuencias ultrarrápidas permiten generar imágenes cada 1 a 10 segundos durante los primeros 2 minutos después de la administración de contraste. Esto permite evaluar con mucha exactitud la captación inicial de las lesiones mediante secuencias angiográficas, con minimización del realce parenquimatoso de fondo. Aunque todavía se trata de una técnica experimental, parece ofrecer información muy valiosa en la caracterización de las lesiones, de forma complementaria a la cinética de las curvas de captación.
Con todo ello y teniendo en cuenta la bibliografía existente, el protocolo de RM abreviada más recomendado incluye secuencias T1 precontraste, DWI y secuencia T1 post contraste unifásica, valorando la realización de secuencias FAST para la obtención de un estudio multifásico de la captación precoz en función de la disponibilidad técnica en los distintos equipos.
- Puntos fuertes:
La implementación de un protocolo abreviado de RM mamaria ofrece muchas ventajas, aumentando de forma significativa la tolerancia a la prueba debido a la reducción de los tiempos de exploración, disminuye también el tiempo necesario para la evaluación de la misma y realización del informe y ofrece mayores posibilidades de que se pueda implementar como una herramienta de screening en población de alto riesgo.
- Limitaciones:
La principal limitación de la implementación de este tipo de protocolos de RM abreviada reside en la inclusión de secuencias precoces post contraste y la ausencia de las secuencias tardías, que alargarían los tiempos de exploración. No obstante, esto puede traer como consecuencia la infraestimación de lesiones con captación tardía, valoración de áreas de distorsión postquirúrgica así como la identificación de recidivas.
Valoración personal:
Se trata de un artículo muy interesante que revisa las principales características de los protocolos abreviados de RM orientados hacia su utilidad en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Se encuentra bien estructurado, resulta fácil de leer y aporta algunas imágenes representativas sobre la utilidad de las distintas secuencias que componen el protocolo. Este artículo pone de manifiesto la superioridad de la RM frente a otras técnicas como la mamografía o tomosíntesis en la detección precoz de lesiones malignas mamarias, sobre todo en población de alto riesgo. Aporta una extensa revisión bibliográfica acerca de este tema, con numerosos estudios en los que se compara el rendimiento diagnóstico de los protocolos de RM abreviada con secuencias pre y post contraste con el protocolo de RM completo, profundizando en las utilidades, ventajas y limitaciones.
Los principales puntos débiles del artículo residen en la heterogeneidad de los estudios que se emplean como referencia bibliográfica para elaborar las principales conclusiones. El hecho de incluir de forma selectiva a mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (mamas excesivamente densas, cáncer de mama hereditario, mutaciones BRCA) restringe la extrapolación de los resultados a la población general, de igual forma que no existe aún un consenso establecido sobre las secuencias que debe contener el protocolo abreviado de RM, por lo que son necesarios estudios prospectivos adicionales y con mayor número de pacientes para poder extraer conclusiones más sólidas.
Sonia Osorio Aira
Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4
cbseram.com 
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