Manifestaciones en la imagen de la afectación multisistémica del COVID19, parte 2: Desde las complicaciones cardiacas hasta las manifestaciones pediátricas

Artículo original: Revzin MV, Raza S, Srivastava NC, Warshawsky R, D’Agostino C, Malhotra A et al. Multisystem Imaging Manifestations of COVID-19, Part 2: From Cardiac Complications to Pediatric Manifestations. Radiographics. 2020;40(7):1866-1892.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2020200195

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA)  (@RadioGraphics)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), ADC (apparent diffusion coefficient), COVID-19 (coronavirus disease 2019), FLAIR (fluid-attenuated inversion-recovery), PMIS (pediatric multisystem inflammatory syndrome), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2).

Línea editorial del número: 

El número de noviembre-diciembre del 2020 de la revista Radiographics consta de un total de 25 artículos, con temas muy variados como lesiones aórticas, actualización del manejo y controversias de la utilización del sistema PIRADS o hallazgos de imagen en los tumores no epiteliales laríngeos. Siguiendo la política de los últimos meses también se centra en la enfermedad COVID-19, incluyendo dos artículos en este número; el primero relacionado con los hallazgos de imagen en TC pulmonar y el segundo y más extenso sobre las diversas manifestaciones que esta patología puede dar a nivel sistémico. También resulta interesante reseñar un artículo de revisión en la sección de neurorradiología sobre las alteraciones del sistema nervioso central en pediatría debido a los desórdenes mitocondriales primarios, un tema muy específico que sin embargo es relatado de manera didáctica y otro artículo en la sección de ginecología sobre las complicaciones postparto existentes.

Motivos para la selección: 

La enfermedad por coronavirus ha puesto de manifiesto un antes y después en la sociedad que conocíamos hasta ahora, generando un impacto difícilmente cuantificable en las áreas más variadas de la vida humana. Es bien conocida su predominio y afectación pulmonar con el patrón de afectación característico de neumonía bilateral de predominio periférico, no obstante debido a la fisiopatología del virus y las consecuencias que produce a nivel inflamatoria, existen muchas otras afectaciones multiorgánicas derivadas de la infección. Por este motivo me pareció muy interesante y oportuno esta revisión sobre los diferentes sistemas orgánicos afectados y sus consecuentes hallazgos radiológicos.

Resumen:

La COVID-19 es bien conocida por causar hallazgos patológicos respiratorios, pero también puede dar lugar a múltiples manifestaciones extrapulmonares. Éstas incluyen disfunción y arritmias miocárdicas, síndromes coronarios agudos, lesión renal aguda, síntomas gastrointestinales, enfermedades neurológicas y complicaciones dermatológicas entre otras, probablemente debido al daño endotelial, tromboinflamación y desregulación de respuestas inmunes producidas por el virus.

  1. Manifestaciones cardiacas

La infección por SARS-CoV-2 puede causar daños sobre el sistema cardiovascular y como resultado provocar importantes complicaciones que incluyen lesión miocárdica, arritmias, tromboembolismo arterial y venoso, miocarditis y cardiomiopatía. Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico y en la detección de complicaciones cardiovasculares.

Existe una importante evidencia de la alta prevalencia de enfermedades cardíacas en pacientes con COVID-19, justificando la necesidad de realizar resonancias magnéticas en esta población de pacientes si clínicamente muestran un importante empeoramiento. Se ha realizado recientemente un estudio de cohorte con la inclusión de 100 pacientes que se recuperaron de COVID-19, con clínica cardíaca. La resonancia magnética ayudó a confirmar la afectación cardíaca en 78 pacientes e inflamación del miocardio en curso en 60 pacientes. 

El desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes con COVID-19 se puede valoran con radiografías simples de control periódicas. Las radiografías de tórax pueden mostrar cardiomegalia y signos de insuficiencia congestiva aguda, que se manifiestan con cefalización de vasos pulmonares, derrame pleural y líneas Kerley B. La TC o la RM pueden mostrar ventrículos dilatados, disminución de la fracción de eyección y signos de miocarditis en la resonancia magnética. En algunos casos los hallazgos de TC manifiestan opacidades difusas en vidrio esmerilado, derrames pleurales bilaterales y cardiomegalia. Si se administra contraste intravenoso se puede objetivar el reflujo del material de contraste en la vena cava inferior y las venas hepáticas compatibles con la presencia de insuficiencia cardíaca derecha.

  1. Manifestaciones neurológicas

Los pacientes COVID-19 que presentan síntomas neurológicos o psiquiátricos pueden ser sometidos al estudio de un TC cerebral sin contraste para identificar potenciales complicaciones vasculares como fenómenos isquémicos, hemorragias o trombosis de los senos venosos. Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad aguda causada por  COVID-19 con manifestaciones neurológicas sometidos a un estudio de neuroimagen ha evidenciado anomalías cerebrales. Los resultados de un gran estudio multiinstitucional han puesto de manifiesto la presencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos en el 27% de los pacientes, realce leptomeníngeo en 17% y encefalitis en un 13% de los pacientes.

Como hallazgos radiológicos se pueden observar  lesiones hiperintensas en la sustancia blanca compatibles con encefalitis viral, desmielinización postinfecciosa o leucoencefalopatía hipóxica metabólica o el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES).

Los infartos embólicos están representados como múltiples áreas de hipoatenuación en la sustancia blanca-gris. Se deben sospechar infartos venosos cuando son bilaterales, se encuentran en territorios no arteriales y asocian hemorragia.

  1. Manifestaciones abdominales

Se han descrito hasta un 40% de pacientes  COVID- 19 que presentan síntomas digestivos, incluyendo diarrea, vómitos y dolores abdominales agudos. Un estudio observacional preliminar reciente realizado en 412 pacientes con infección activa demostró molestias o síntomas abdominales en más de la mitad de la muestra, un total de 224 pacientes.  Los hallazgos de imagen mostraron anomalías intestinales siendo la colestasis el hallazgo más común.

  1. Manifestaciones intestinales

Los hallazgos de imagen en TC abdominopélvicos indican en algunos caso, la presencia de una gastritis o enterocolitis incluyendo un engrosamiento de la pared y edema de predominio colorrectal y compromiso del intestino delgado, con presencia de líquido y distensión leve intestinal e hiperrealce de la mucosa. A su vez, se producen cambios inflamatorios en la grasa locorregional que  también se cree que es atribuible a la infección y la afectación microvascular dentro del mesenterio, teniendo en cuenta que existe una fuerte asociación entre COVID-19 y vascular coagulopatía. 

La isquemia mesentérica aguda sin embargo pondrá de manifiesto la presencia de paredes gruesas, edematosas, llenas de líquido y dilatación de asas de intestino. Los hallazgos de TC de la fase tardía incluirán el desarrollo de neumatosis en la pared intestinal, ausencia de realce en la mucosa y dilatación luminal. La transformación hemorrágica también puede ser evidente en TC sin contraste, caracterizado por la presencia de material hiperdenso dentro del lumen del intestino afectado.

  1. Manifestaciones urogenitales

En ciertos pacientes, la infección por COVID provoca una afectación renal aguda que se manifiesta clínica y patológicamente por el desarrollo de necrosis tubular aguda, inflamación intersticial y en algunos casos infartos renales. Los hallazgos ecográficos pueden mostrar un aumento de la ecogenicidad o heterogeneidad cortical y pérdida de la diferenciación corticomedular. En casos de infarto renal se demostrará una heterogeneidad e hipoperfusión del parénquima renal con escasa captación Doppler interna.

  1. Manifestaciones musculoesqueléticas

Hasta la fecha no se han descrito manifestaciones musculoesqueléticas significativas aunque algunos informes de casos en la literatura informan del desarrollo de rabdomiólisis. Aunque se basa en un diagnóstico clínico, los hallazgos de imagen de la rabdomiólisis incluyen el agrandamiento del grupo muscular afectado, con  heterogeneidad  e hipoatenuación en TC y realce ocasional del borde en imágenes de postcontraste.

Conclusiones

El SARS-CoV 2 ha originado una pandemia mundial, produciendo una elevada morbilidad y mortalidad. A pesar de tener principalmente una afectación respiratoria, ha demostrado tener una afectación multiorgánica. Los hallazgos de imagen juegan un papel importante en la detección, diagnóstico y evaluación de las lesiones inducidas por el virus y sus complicaciones asociadas. Reconocer y comprender la fisiopatología del viral y sus posibles efectos sobre el sistema inmunológico son primordiales hacia una mejor capacidad de los radiólogos para identificar los hallazgos de imagen clave, minimizando las posibles malinterpretaciones diagnósticas. Es de vital importancia un conocimiento profundo de las señas de identidad de las imágenes diagnósticas, las manifestaciones multisistémicas existentes y la evolución de los hallazgos de imagen para optimizar la atención del paciente.

Valoración personal:

Dado el contexto epidemiológico actual en el que nos situamos, este artículo me parece muy útil y relevante científicamente, con potencial aplicabilidad en el futuro a la práctica clínica de esta importante patología.

El punto fuerte de la revisión es su buena estructuración  que permite repasar de manera concisa los diferentes hallazgos radiológicos en TC y RM de las diversas manifestaciones conocidas a nivel sistémico, así como diferentes aspectos relacionados con las características radiológicas de cada una de ellas, siendo las conclusiones finales lo suficientemente claras.

Juan Ramón y Cajal Calvo

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, R3

jramonycajalc@gmail.com

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Publicado en Radiographics

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