CAD-RADS: ¿qué necesita saber el radiólogo?

Artículo original: Razek A, Fahmy D. Coronary artery disease imaging reporting and data system (CAD-RADS): what radiologists need to know? Emergency Radiology. 2021;28(6):1185-203.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01973-8

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_ERad).

Palabras clave: Coronary arteries, Coronary artery disease, Coronary artery computed tomography, Coronary artery disease reporting and data system.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Angio-TC (Angiotomografía computarizada), CAD-RADS (Coronary artery disease imaging reporting and data system), EAC (Enfermedad arterial coronaria), UH (Unidades Hounsfield).

Línea editorial: 

Emergency Radiology es la revista asociada a la American Society of Emergency Radiology (ASER). Esta revista, de publicación bimestral, contiene en su número de diciembre de 2021 22 artículos, incluyendo tanto artículos originales, revisiones, como ensayos pictóricos, de temática variada. 7 de las publicaciones incluidas están en relación con la infección por COVID-19. Especialmente interesante me parece el ensayo pictórico Revisiting rhino-orbito-cerebral acute invasive fungal sinusitis in the era of COVID-19: pictorial review, debido al aumento de incidencia de esta patología en asociación a la infección por COVID-19. Así mismo, también quiero destacar los artículos You’ll see it when you know it: granulomatous mastitis (incluido en el número del Club Bibliográfico de diciembre 2021) y las dos partes del artículo Problem-solving with MRI in acute abdominopelvic conditions, ya que presentan muchas imágenes de estas patologías que son interesantes para el radiólogo.

Motivos para la selección:

Este artículo trata sobre el CAD-RADS, sistema de informe y datos de la enfermedad arterial coronaria, que permite clasificar a los pacientes dentro del riesgo de padecer esta patología, basándose en las imágenes de la angiotomografía computarizada. Lo he escogido para su revisión, ya que al ser una patología con alta incidencia en la actualidad, me parece interesante conocer las distintas categorías del CAD-RADS, su interpretación y las implicaciones terapéuticas que llevan asociadas. 

Resumen:

La EAC es una de las patologías que más muertes ocasiona en el mundo. Se produce debido al acúmulo de placas de colesterol en la pared de las arterias coronarias, causando una disminución de su diámetro intraluminal, y dificultando la llegada de nutrientes al miocardio. 

La angiografía continúa siendo la herramienta Gold Standard para el diagnóstico de la EAC. Sin embargo, la Angio-TC, prueba no invasiva, ha demostrado igualmente su utilidad para la detección precoz de esta enfermedad. 

Distintas sociedades han elaborado guías de realización e interpretación de la Angio-TC coronaria, con el objetivo de optimizar su protocolo de adquisición y estandarizar su informe. En este artículo se revisa la técnica de Angio-TC coronaria y el CAD-RADS, que es un sistema aplicable en pacientes con sospecha de EAC. Permite categorizar sus hallazgos y, junto con la información clínica del paciente, realizar una interpretación de los mismos, asociando ciertas recomendaciones de manejo posterior, lo que mejora la comunicación entre radiólogos y clínicos. 

Técnica de Angio-TC coronaria:

El paciente se coloca en posición de decúbito supino, con un catéter venoso periférico de al menos 18G, preferiblemente a través de la vena cubital derecha, para evitar artefactos. Así mismo, se controla su ritmo cardiaco mediante electrocardiograma. 

Antes de comenzar la prueba, se le proporciona un betabloqueante (oral o intravenoso) para ajustar su frecuencia cardiaca a 50-60 latidos/minuto. Así mismo, unos 2 minutos antes de realizar la Angio-TC se le administra nitroglicerina 0,4 mg (mediante comprimido o spray sublingual) para dilatar sus arterias coronarias y mejorar su visualización. 

Se realiza una adquisición sin contraste. Después, mediante inyección de alto flujo (5-6 mL/segundo), se le administra contraste endovenoso de alta osmolaridad. La toma de imágenes es mediante sincronización cardiaca, vía bolus tracking o mediante adquisición automática tras el bolo. 

Interpretación de la imagen y elaboración del informe radiológico:

En primer lugar se evalúa el estudio sin contraste, para calcular la puntuación de calcio que presentan las arterias coronarias. 

Después, se visualiza el estudio con contraste, ayudándonos de reconstrucciones multiplanares para visualizar el trayecto completo de las arterias coronarias. Es importante el conocimiento de la anatomía coronaria normal, variante y anómala, ya que en el informe radiológico será necesario mencionar cuál es la arteria coronaria dominante y si existen trayectos anómalos de cada vaso coronario o puentes miocárdicos. 

Posteriormente, se realiza el análisis segmentario de cada arteria coronaria, para evaluar la presencia de estenosis intraluminal. Estos hallazgos se clasifican según el CAD-RADS en 5 categorías, que van desde 0 (sin placas ateroscleróticas ni estenosis coronaria) hasta 5 (existe oclusión completa coronaria), siendo la estenosis de mayor grado la categoría final. Los rangos intermedios dependen del porcentaje de estenosis intraluminal coronaria. 

Cada una de las categorías lleva asociadas una interpretación y unas recomendaciones de manejo, en dependencia de la clínica del paciente.  

Tras la categorización de las estenosis arteriales coronarias, se pueden añadir 4 modificadores especiales al informe. El modificador “N” indica que el estudio no es adecuadamente diagnóstico, por ejemplo debido a la presencia de artefactos de imagen. El modificador “S” se relaciona con la existencia de al menos un stent coronario. El modificador “G” indica la presencia de al menos un bypass arterial coronario. Los segmentos estenóticos que ya han sido tratados con un bypass que se mantiene totalmente permeable, no se incluyen en la clasificación CAD-RADS. Por último, el modificador “V” se añade cuando existen placas de ateroma vulnerables, que aumentan el riesgo de isquemia aguda. Dichas placas se caracterizan por presentar baja atenuación (< 30 UH), remodelamiento positivo, signo de “realce en anillo” o calcificaciones puntiformes. Ante al menos 2 de estos hallazgos, se añade el modificador “V”, que indica un manejo clínico más agresivo, aunque no existen recomendaciones específicas de tratamiento en estos pacientes. 

A pesar de que el estudio está dirigido a la evaluación coronaria, es igualmente esencial que en el informe radiológico se incluya la existencia de hallazgos cardiacos no coronarios y extracardiacos, ya que en ciertas ocasiones pueden estar en relación con la clínica del paciente. 

Básicamente, el CAD-RADS es un sistema fácil de aplicar y que, si se utiliza de manera adecuada, presenta una alta validez diagnóstica de la EAC, con un valor pronóstico elevado en la predicción de la gravedad de la isquemia miocárdica. 

Sin embargo, es necesario que el radiólogo conozca igualmente sus limitaciones. Primero, las propias de la Angio-TC, como son la peor evaluación de las estenosis de grado intermedio y su baja exactitud para detectar reestenosis intrastent. Después, que las categorías CAD-RADS no incluyen ciertas anomalías coronarias que predisponen a la isquemia coronaria, por tanto no se tienen en cuenta en sus recomendaciones de manejo clínico. Y por último la variabilidad interobservador a la hora de clasificar las lesiones estenóticas, ya sea sobre o infraestimándolas, lo que supone en ocasiones un tratamiento inadecuado del paciente.

Valoración personal:

Se trata de un artículo útil desde el punto de vista académico, ya que sin resultar extenso ni tedioso, resume de manera bien estructurada y clara cómo realizar una Angio-TC coronaria y en qué consiste el CAD-RADS. Además, incluye varias tablas que visualmente te permiten conocer las distintas categorías CAD-RADS, y cuál es su interpretación y manejo clínico posterior. Así mismo, contiene un buen resumen de la anatomía coronaria, y varias imágenes de su normalidad y sus hallazgos patológicos en la Angio-TC, que igualmente resultan de interés.  

Revisando otros artículos sobre el tema, algunos de ellos incluyen una planilla de informe estandarizada de la Angio-TC coronaria que incluye la codificación CAD-RADS, algo que he echado en falta en este resumen.

Firma:

Elena Julián Gómez

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R2

elen.j.g.95@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology

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