El informe radiológico en la patología intersticial pulmonar

Título: El informe radiológico en la patología intersticial pulmonar.

Artículo original: A. Giménez, S. Mazzini, T. Franquet. El informe radiológico en patología intersticial pulmonar. Radiología. [publicado en línea el 24 de febrero de 2022]

DOI: 10.1016/j.rx.2022.01.007

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM)

Palabras clave: tórax, pulmón, patología intersticial pulmonar, tomografía computarizada, fibrosis pulmonar.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiologists), BR-EIP (Bronquiolitis Respiratoria-Enfermedad Intersticial Pulmonar), EPID (Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa), FPI (Fibrosis Pulmonar Idiopática), ILA (Anomalías Intersticiales Pulmonares), NIA (Neumonía Intersticial Aguda), NID (Neumonía Intersticial Descamativa, NII (Neumonía Intersticial Idiopática), NIL (Neumonía Intersticial Linfocítica), NINE (Neumonía Intersticial No Específica), NIU (Neumonía Intersticial Usual), NOC (Neumonía Organizada Criptogenética), TCAR (Tomografía Computarizada de Alta Resolución).

Línea editorial:

A la fecha de realización de este resumen, todavía no está publicado el número de marzo y abril de 2022. Entre los artículos in press publicados hasta la fecha, destacan dos estudios originales de investigación muy interesantes: uno que muestra muy buenos resultados a largo plazo de la ablación percutánea de tumores renales; y otro que afianza la valoración de la colateralidad como factor pronóstico y predictor del volumen de infarto en el código ictus. Además, encontramos una actualización sobre el papel del informe radiológico en la patología intersticial pulmonar que se revisará a continuación.

Motivos para la selección:

La patología intersticial pulmonar es un campo de la radiología torácica que puede resultar un quebradero de cabeza para los residentes. Es muy importante tener clara la clasificación de estas enfermedades, aunque a veces seamos incapaces de precisar un diagnóstico definitivo. El informe radiológico, por sus implicaciones médico-legales, así como la participación del radiólogo junto a clínicos y patólogos en comités multidisciplinares son aspectos fundamentales en el manejo de estos pacientes.

Resumen:

Las EPID son un grupo heterogéneo de enfermedades que se agrupan en: EPID de etiología conocida (secundaria a fármacos o a enfermedades del tejido conectivo), NII, EPID de origen granulomatoso y miscelánea (histiocitosis de células de Langerhans y linfangioleiomiomatosis). La técnica de elección para el estudio de estas enfermedades es la TCAR con una exploración complementaria en espiración para valorar la presencia de atrapamiento aéreo.

El diagnóstico de las EPID debe ser multidisciplinar: el clínico interpreta la historia, la exploración física y analítica, el radiológico torácico en patrón de la TCAR, y cuando sea necesario, el patólogo los hallazgos de la biopsia pulmonar. El informe radiológico es una pieza clave de este proceso.

No existe un consenso sobre la definición de un buen informe radiológico. El informe libre sigue siendo el más habitual, pero su heterogeneidad puede afectar a la transmisión de la información. El informe estructurado tiene como objetivo disminuir esta variabilidad, sin embargo, todavía no presenta la suficiente aceptación en la práctica clínica. En otras patologías, como en el cáncer de mama (BI-RADS), patología hepática (LI-RADS), prostática (PI-RADS) y coronaria (CAD-RADS), ha sido aceptado de forma generalizada.

La última clasificación de las NII agrupa las principales entidades en: NII fibrosantes crónicas, que incluyen la FPI y NINE; NII asociadas al tabaco, constituidas por la BR-EIP y la NID; NII agudas o subagudas, que incluyen la NOC y la NIA; finalmente, un grupo de NII raras son la fibroelastosis pleuroparenquimatosa y la NIL.

Lamentablemente, en la práctica clínica es habitual que haya un número significativo de casos sin un diagnóstico definitivo a pesar de la valoración multidisciplinar. Son las llamadas neumonías inclasificables.

En esta última clasificación también se enfatiza en el comportamiento evolutivo de estas entidades, especialmente importante en los casos inclasificables o que no permiten biopsia, considerando los siguientes grupos: enfermedad reversible y autolimitada (muchos casos de BR-EIP), enfermedad reversible pero con riesgo de progresión (p. ej. NINE celular y alguna NINE fibrótica, NID y NOC), enfermedad estable con lesiones residuales (p. ej. alguna NINE fibrótica) y enfermedad progresiva e irreversible (p. ej. FPI y alguna NINE fibrótica). Otro concepto incluido son las ILA, que consisten en mínimos hallazgos de enfermedad intersticial en pacientes asintomáticos.

La correcta identificación de un patrón típico o probable de NIU es sumamente importante, puesto que en un contexto clínico adecuado puede ser diagnóstico de FPI, condicionando un peor pronóstico para el paciente y la posibilidad de tratamiento antifibrótico. Mientras que en el caso de que el contexto clínico sea indeterminado o el patrón de TCAR no sea típico o probable y/o presente hallazgos inconsistentes con el patrón de NIU deberá considerarse la biopsia pulmonar.

Para el informe radiológico de las EPID se recomienda utilizar el glosario de la Sociedad Fleischner:

  • Panal: son lesiones aéreas quísticas redondeadas de aproximadamente 3-10 mm, de pared bien definida, agrupadas y de localización subpleural y normalmente asociadas a bronquiectasias de tracción. La identificación de panal en la TCAR es un hallazgo clave en la identificación del patrón de NIU.
  • Patrón reticular: lo constituyen el engrosamiento de septos interlobulares, líneas intralobulares y las paredes de los quistes del panal. Su presencia es característica de las EPID. En el patrón de NIU se presenta de forma más irregular, mientras que en el patrón de NINE hay más homogeneidad en el grosor.
  • Bronquiectasias de tracción: representan dilataciones irregulares de bronquios y bronquiolos causados por la fibrosis retráctil del parénquima circundante. En el patrón de NIU se localizan periféricas formando una dilatación arrosariada e irregular, mientras que en el patrón de NINE son más centrales.
  • Opacidad en  vidrio deslustrado: consiste en un tenue aumento de la densidad con preservación de márgenes bronquiales y vasculares. No constituyen un hallazgo frecuente en el patrón de NIU, a pesar de que en pacientes con neumopatía fibrosante puede coexistir con panal o bronquiectasias de tracción. Si aparecen de forma aislada debemos dudar del diagnóstico de EPID y si se presentan de forma predominante tenemos que sospechar exacerbación o infección.
  • Nódulos: opacidades pulmonares redondeadas, únicas o múltiples, de márgenes bien o mal definidos y de hasta 3 cm (si miden ❤ mm son micronódulos).
  • Quistes: áreas de contenido aéreo o líquido y contornos redondeados bien delimitados, con pared fina (<2 mm).
  • Patrón en mosaico: áreas parcheadas de diferente atenuación, requiere valoración con estudio en espiración y puede representar: enfermedad intersticial parcheada, bronquiolitis obliterante o enfermedad oclusiva de pequeño vaso.
  • Consolidación: área de aumento de densidad homogéneo que oblitera márgenes vasculares y bronquiales, pudiendo presentar broncograma aéreo.
  • Enfisema: áreas focales de baja atenuación sin pared visible. Se divide en bulloso, centrolobular, panacinar y paraseptal. Nuevos criterios para la FPI.

Para reducir la variabilidad y facilitar la transmisión interdisciplinaria de la TCAR, en 2019, el ACR publicó una plantilla estructurada de informe en las EPID. En estas recomendaciones se establecen unas premisas sobre los datos que deben incluirse en el informe de las EPID. Además, se incluye una propuesta de 5 categorías ILD-RADS en la impresión diagnóstica: ILD-RADS 0 significa que el estudio es incompleto o no valorable; ILD-RADS 1 corresponde a patrón de NIU típico; ILD-RADS 2 corresponde a probable NIU; ILD-RADS 3 se aplica al patrón indeterminado de NIU; finalmente la categoría ILD-RADS 4 se reserva para aquellos casos que no sugieren el diagnóstico de NIU. También se incluye un apartado para otros patrones que sugieren un diagnóstico alternativo.

Valoración personal: Es un artículo que remarca la importancia que tiene tanto el informe radiológico como la participación del radiólogo en los comités multidisciplinares de EPID. Está escrito por uno de los servicios más reputados en el estudio de las EPID. Es fácil de leer, está dividido en apartados concisos y muestra hasta tres tablas, siendo una de ellas la traducción de la plantilla de informe estructurado que propone la ACR para las EPID. Aunque no es el propósito del estudio, quizás presenta pocas imágenes de los diferentes patrones de enfermedad intersticial. Como dato anecdótico, hay un error en la descripción del plano de reconstrucción multiplanar del pie de foto de la primera foto.

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Publicado en Radiología

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