Artículo original: Wu Y, Li C, Tian S, Xing Q, Chen G, Zhang W. Computed Tomography-Guided Percutaneous T4 Thoracic Sympathetic Radiofrequency Thermocoagulation for Primary Palmar Hyperhidrosis: A Retrospective Observational Trial. Cardiovasc Intervent Radiol. 2023 Jan;46(1):80-88
DOI: 10.1007/s00270-022-03305-w
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety)
Palabras clave: Hyperhidrosis, Sympatholysis, Radiofrequency, Dysautonomia
Abreviaturas y acrónimos utilizados: HC (hiperhidrosis compensatoria), HPP (hiperhidrosis palmar primaria), STV (simpatectomía torácica videoasistida), TC (tomografía computarizada), TCRF (termocoagulación por radiofrecuencia)
Línea editorial: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales, con doble ciego y revisados por pares, en el campo de la radiología vascular y del intervencionismo. En su número de enero de 2023 trae ocho investigaciones clínicas, tres revisiones de laboratorio, una revisión, un estudio de protocolo, la guía CIRSE para la embolización del varicocele, una comunicación corta y varios comentarios al editor. Además de la guía CIRSE, que siempre arrojan luz sobre la patología tratada, recomiendo del número de este mes un estudio experimental sobre la punción asistida por robot y guiada por TC en un maniquí y animales, sin duda el futuro de la cirugía y la radiología intervencionista, y un estudio del análisis de costes de la ablación por radiofrecuencia del adenoma suprarrenal en pacientes con aldosteronismo primario e hipertensión, que demuestra que la radiofrecuencia es 2-3 veces menos costosa respecto a la cirugía.
Motivos para la selección: Desconocía el papel de la radiología intervencionista en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar grave, por lo que la revisión de este artículo me permite tanto conocer su técnica y resultados como conseguir su difusión.
Resumen:
La hiperhidrosis palmar primaria (HPP) es la hipersecreción de las glándulas sudoríparas de las manos secundaria a un aumento anormal de la excitación del nervio simpático. Existen diferentes opciones de tratamiento conservador (antitranspirantes locales, inyecciones locales de toxina botulínica o agentes anticolinérgicos orales), pero estos métodos tienen resultados inciertos y requieren una aplicación repetida. La simpatectomía torácica videoasistida (STV) puede utilizarse para el tratamiento de la HPP grave que responde mal al tratamiento conservador, con una tasa de éxito del 80-90% pero con un trauma quirúrgico relativamente alto, y la hiperhidrosis compensatoria (HC) es un problema importante, con una incidencia de hasta el 90%.
Como alternativa, la simpaticolisis torácica percutánea guiada por imagen se utiliza cada vez más. Su principal ventaja es que es menos invasiva y puede realizarse con anestesia local:
- La simpaticolisis química tiene complicaciones graves pues el alcohol puede extenderse a la zona circundante y causar síndrome de Horner o neuralgia grave.
- La simpaticolisis con termocoagulación por radiofrecuencia (TCRF) implica el uso de una corriente de alta frecuencia para generar calor, actuando sobre la cadena nerviosa simpática torácica para provocar la coagulación y desnaturalización de las proteínas con el fin de bloquear la conducción nerviosa. De esta forma, se puede controlar el daño dentro de un rango de precisión alta y no es fácil que afecte a otros tejidos cercanos, a diferencia de la simpaticolisis química.
El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la simpaticolisis torácica percutánea por TCRF en el nivel T4 guiada por TC para el tratamiento del HPP grave y la satisfacción de los pacientes tras el tratamiento.
Población
Se incluyeron pacientes mayores de 14 años diagnosticados de HPP grave resistente al tratamiento conservador y que se habían sometido a simpaticolisis torácica percutánea por TCRF. En total, se realizaron 314 simpaticolisis bilaterales a 158 pacientes. 31 pacientes se perdieron en el seguimiento por diversas razones, 2 pacientes fueron sometidos a STV después de la TCRF por falta de eficacia.
Procedimiento
Todos los procedimientos se realizaron guiados por TC con el paciente en decúbito prono. El objetivo de punción fue el cuello de la cuarta costilla cerca de la articulación entre la cabeza de la costilla y columna vertebral. Para realizar la TCRF se empleó un electrodo de 22G, 15 cm de longitud y un alcance de 10 mm en el objetivo. Se realizó la TCRF a 90 ºC durante 90 s, y el proceso se repitió tres veces.
El éxito técnico, definido como la realización de la colocación planificada de la aguja y la TCRF, fue del 99,4%, posiblemente gracias al uso de guía por TC.
Eficacia inmediata de la TCRF
Inmediatamente después de la TCRF, la temperatura de la palma de la mano aumentó de 31,40±0,99 a 35,73±0,72 (p<0,01), y el valor del índice de perfusión (parámetro que puede utilizarse para evaluar el éxito del bloqueo del nervio simpático torácico) aumentó de 2,10±0,61 a 5,97±1,48 (p<0,01).
Eficacia del tratamiento con TCRF
Los grados de hiperhidrosis palmar disminuyeron significativamente tras la TCRF. Al día siguiente de la TCRF la proporción de manos clasificadas como graves disminuyó al 7,6%, y la tasa de respuesta fue del 95,5%; posteriormente se produjo un ligero repunte, y a los 12 meses, la proporción de manos clasificadas como graves fue del 31,9% y la tasa de respuesta fue del 76,6%. Esto equivalió a una tasa de recurrencia del 23,4%.
Las variantes neuroanatómicas son la principal razón de la ineficacia de los tratamientos. La TCRF se realizó guiándose por TC y siendo el objetivo de punción una estructura ósea, por lo que el nervio no puede identificarse directamente. La recurrencia se asocia a la presencia de ramas comunicantes de ganglios simpáticos, que están conectadas a los nervios intercostales correspondientes, proporcionando una ruta alternativa. Por lo tanto, se debe tener en cuenta la presencia de variaciones del ganglio simpático y sus ramas comunicantes. Además, la recurrencia está relacionada con la regeneración nerviosa, causada principalmente por una lesión incompleta del nervio simpático.
A pesar de la relativa alta tasa de recurrencia, los grados de hiperhidrosis palmar y su impacto en la vida de los pacientes fueron significativamente inferiores a los anteriores al tratamiento (p<0,01). Además, se comprobó que no hubo informes insatisfactorios dentro de los períodos de 1 mes tras la finalización de la TCRF y a los 12 meses el índice de satisfacción fue del 80,8%.
Complicaciones y reacciones adversas
Dos casos (0,6%) experimentaron hemorragia local (grado 2) durante la punción, que se resolvieron espontáneamente. Durante el procedimiento cinco pacientes (3,2%) presentaron bradicardia transitoria y todos los pacientes experimentaron dolor de espalda aceptable (grado 1).
En este estudio, la incidencia de neuralgia tras la TCRF fue baja. Veinticuatro pacientes (15,2%) desarrollaron neuralgia torácica moderada-grave (grado 3), pero se resolvió en 1-2 semanas con medicación antiepiléptica y antiinflamatorios no esteroideos.
La incidencia de HC en este estudio fue baja y leve. No se observó ningún caso de HC en el primer día tras la TCRF, pero su incidencia fue del 14,2% a las 2 semanas, del 35,4% al 1 mes y del 15,2% al año. Hubo un caso grave, que posteriormente mejoró, pero el grado de HC fue predominantemente leve. El mecanismo de la HC aún no está claro, pero se cree que la cadena simpática inferior pierde la inhibición descendente del centro hipotalámico del sudor tras la afectación de la cadena simpática torácica. Los estudios han demostrado que la gravedad de la HC está relacionada con el segmento y la extensión de la cadena simpática torácica bloqueada, de forma que la interrupción de la cadena simpática torácica en el nivel T4 tiene una menor incidencia de incidencia de HC en comparación con la de los niveles T2-3. Además, varios estudios han mostrado una alta incidencia de HC tras simpatectomía torácica química en comparación con la simpatectomía por TCRF, posiblemente porque debido a la fluidez del alcohol, puede difundirse y causar un efecto de bloqueo más amplio.
En este estudio no hubo complicaciones graves, como apnea cardíaca, infecciones o síndrome de Horner. El menor número de reacciones adversas documentadas se atribuye principalmente a:
- Método de una sola aguja en un lado, lo que puede haber minimizado el daño al tejido circundante causado por el número de punciones.
- El daño por TCRF es altamente selectivo y controlable, a diferencia del alcohol, que puede extenderse al nervio torácico y causar neuralgia grave.
- En el nivel T4 es poco probable que la TCRF afecte a los nervios simpáticos cervicales como para causar el síndrome de Horner.
- La guía por TC puede mejorar significativamente la precisión y la seguridad del posicionamiento de la punción.
Además, en este estudio se realizaron procedimientos bilaterales simultáneamente, lo que redujo la exposición de los pacientes a la radiación y disminuyó en cierta medida los costes del tratamiento.
Valoración personal:
A pesar de ser un artículo interesante y de ser un procedimiento relativamente sencillo, he percibido que el artículo es demasiado repetitivo y poco claro en varios puntos, obligando al lector en algunas ocasiones a releer el texto. Además, presenta bastantes limitaciones, la principal es ser un estudio observacional retrospectivo que busca estudiar la eficacia y seguridad de un procedimiento, siendo el tipo ideal de estudio uno prospectivo controlado aleatorizado con el tratamiento conservador u otros procedimientos. Ser estudio retrospectivo lleva otras limitaciones inherentes, como la pérdida de algunos pacientes durante el seguimiento o la imposibilidad de ampliar los datos del estudio. Además, he echado de menos un análisis más profundo sobre el tipo de paciente que se sometió al procedimiento, y si hubo diferencias en la satisfacción o recurrencia en base a las características de los pacientes.
No obstante, me parece un buen punto de partida de una técnica poco conocida, que deberá continuarse de más estudios prospectivos y aleatorizados. Otro punto a su favor es el gran número de mediciones realizadas del procedimiento, tanto en la monitorización como en la satisfacción del paciente o el grado de hiperhidrosis palmar, lo que creo que le proporciona fortaleza al estudio.
Sara Gómez Peña
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R4
sagompe@gmail.com
cbseram.com 
Deja una respuesta