Estudio radiológico del trasplante hepático y sus complicaciones

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 Articulo original:

Dani G, Sun MR, Bennett AE. Imaging of liver transplant and its complications.

Semin Ultrasound CT MR. 2013 Aug;34(4):365-77.

http://dx.doi.org/10.1053/j.sult.2013.04.002

Palabras clave: Liver transplant, postoperative apperance, postoperative complications, Doppler ultrasound.

Línea editorial del número:

El cuarto volumen del año (Agosto 2013) de la revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI hace referencia al papel de la imagen en el estudio del paciente post-operado del tracto gastrointestinal y de las complicaciones secundarias a las intervenciones quirúrgicas.

Se hace una revisión completa y llena de  detalles anatómicos de los hallazgos tomográficos de cirugías tan conocidas como son la fundoplicatura de Nissen, las bandas gástricas y la Y-de-Roux. Además, realza el papel de la RM en el estudio del post-operado de páncreas y el de la ecografía en el estudio de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y del trasplante hepático.

Motivos para la selección:

En muchas ocasiones ante el paciente post-operado el radiólogo se encuentra ante la difícil tarea de diferenciar qué es aquello que corresponde realmente a cambios secundarios a una cirugía frente a los hallazgos incipientes de una futura complicación; éste es uno de esos artículos que nos ayuda a ver un poco mejor la luz al final del túnel y nos brinda las herramientas para ganar seguridad a la hora de valorar este tipo de pacientes, razones suficientes para no dudar de la importancia de su difusión.

Resumen:

El trasplante hepático es la única alternativa terapéutica eficaz para los pacientes con hepatitis aguda fulminante y fallo hepático crónico en estadío terminal y las técnicas de imagen juegan un papel crucial tanto en el pre- como en el postoperatorio, siendo la Ecografía Doppler la herramienta más utilizada en el estudio post-quirúrgico.

La técnica quirúrgica más difundida es el trasplante ortotópico que consiste en una  anastomosis término-terminal arterial, venosa y biliar, con ciertas modificaciones en casos concretos (colédoco corto, colangitis esclerosante del receptor), asociada a la anastomosis de la vena cava inferior (VCI) en “piggyback” y una colecistectomía reglada.

La valoración preoperatoria se hace mediante Angio-TC con el fin de identificar variantes anatómicas vasculares y vasos colaterales, caracterizar la enfermedad hepática e identificar complicaciones (trombosis venosa, hepatocarcinomas), delinear el trayecto del TIPS en caso de existir, detectar aneurismas esplénicos de más de 1.5 cm, cuyo riesgo de ruptura se incrementa tras el trasplante, y detectar estenosis en el tronco celíaco que obliguen a variar el tipo de anastomosis.

Los hallazgos anatómicos post-operatorios normales son:

– Edema peri-portal secundario a la disminución del drenaje linfático.

– Hematoma subhepático, en el que lo importante es vigilar que no existan compresiones venosas ni parenquimatosas asociadas.

– Índices de resistencia (IR) elevados durante las primeras 48-72 horas.

– Pequeño trombo en el fondo ciego de la VCI del donante que no tiene mayor repercusión al menos que se propague a las venas hepáticas.

– Y hasta en el 87% de los pacientes se evidencia una esplenomegalia persistente.

Por otro lado, las complicaciones post-quirúrgicas se pueden dividir en tres grupos:

1)    Vasculares:

– Índice de resistencia (IR) bajo (<0.5) que tiene una sensibilidad hasta del 100% como indicador de complicación vascular (arterial, portal o venoso).

– Complicaciones arteriales: trombosis (ausencia de flujo, áreas de isquemia en el parénquima y flujo compensatorio portal), estenosis (velocidad pico sistólica >200 cm/s y espectro parvus-tardus distal a la estenosis), pseudoaneurismas y disección.

– Complicaciones portales: trombosis (trombo intraluminal y ausencia de flujo), estenosis (aliasing y una velocidad pico sistólica >80-125 cm/s).

– Complicaciones venosas: trombosis, estenosis (pérdida de la curva espectral y un índice de pulsatilidad <0.16: diámetro menor de 3.7 mm en la TC).

2)    Biliares:

Hasta un 25% de los pacientes en los primeros 3 meses presentan algún tipo de complicación biliar (fuga biliar y estenosis) siendo la  colangiopancreatografía por RM la mejor modalidad para su valoración.

3)  Parenquimatosas:

Rechazo agudo (flujo arterial diastólico reverso, flujo portal hepatófugo, heterogeneidad del parénquima), hepatitis, recurrencia de la patología previa.

4)  Otras:

Enfermedad linfoproliferativa del trasplantado, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células escamosas, infecciones, entre otras patologías para las cuales estos pacientes son más vulnerables.

Valoración personal:

El artículo revisado transmite de una forma sencilla y  muy ilustrativa los hallazgos radiológicos del trasplante hepático y ofrece ciertos parámetros de medida que se pueden utilizar en la valoración de estos pacientes.

Definitivamente, es un artículo completo, útil, manejable, conciso que nos permite acercarnos más a las necesidades médicas pre-quirúrgicas y a un adecuado control post-operatorio de este tipo de pacientes. Se trata de un documento de consulta que no debemos dejar de tener en nuestro pendrive o nuestra nube.

Carolina Díaz Angulo. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. R3

mir.radiologia@gmail.com

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Publicado en Seminars in Ultrasound CT and MR

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