Rendimiento diagnóstico de la Angio-TC de coronarias para detectar o excluir la enfermedad coronaria de alto riesgo

Artículo original: AS Dharampal, SL Papadopoulou, A Rossi, WB Meijboom, A Weustink, M Dijkshoorn, K Nieman, EH Boersma, PJ Feijter, GP Krestin. Diagnostic performance of computed tomography coronary angiography to detect and exclude left main and/or three-vessel coronary artery disease. Eur Radiol (2013) 23:2934-2943.

http://dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2935-6

Sociedad: ESR (@myESR)

Palabras clave: CTCA: Computed tomography coronary angiography; “High-Risk” CAD; Left main and/or three-vessel CAD; Diagnostic performance; Calcium score, coronary calcification; Duke risk score, clinical evaluation.

Línea editorial del número:

La edición de noviembre de European Radiology publica gran cantidad de originales de mucho interés, y a pesar de que no se identifica línea editorial sí se presentan temas variados abarcando todos los órganos y sistemas de la radiología. Por interesantes y numerosos destacan los concernientes a la tomografía cardíaca, a uno de los cuales dedicamos la revisión de este mes, así como los que tratan la sección de musculoesquelético donde podemos observar una clara diferenciación en la selección de los mismos: por un lado hay varios dedicados a la patología isquémica y neurológica donde se detalla el uso de la tecnología de tensores de difusión, y por otro tres artículos dedicados a la valoración de la patología articular por RM.

Motivos para la selección:

La patología cardiovascular es la principal causa de muerte en los países occidentales. La identificación temprana y acertada de la enfermedad arterial coronaria (EAC) de alto riesgo permite un tratamiento médico óptimo con revascularización, mejorando la sintomatología y el pronóstico de los pacientes.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) está demostrando ser una excelente alternativa para la valoración de la EAC y presumiblemente irá suplantando  progresivamente a otras técnicas menos sensibles y específicas, por lo que es importante para el radiólogo general tener conocimientos sobre el uso de esta técnica de imagen.

Resumen:

La ACTC es capaz de excluir la enfermedad arterial coronaria (EAC) con alta fiabilidad pero tiene una tendencia a sobreestimar la estenosis en comparación con la angiografía coronaria invasiva (ACI). Sin embargo, la eficacia diagnóstica de la ACTC para detectar o excluir la EAC de alto riesgo no ha sido hasta la fecha completamente explorada, razón por la cual los autores decidieron comparar su valor discriminatorio en pacientes sintomáticos  con sospecha de EAC con respecto a factores de riesgo clínicos (score de Duke) y al score de calcio.

Después de aplicar los criterios de exclusión e inclusión, se realizó el estudio a 1.159 pacientes con diagnóstico de angina estable y sospecha de EAC que habían sido referidos para la realización de una ACI entre julio de 2004 y agosto de 2011. La probabilidad pretest de presentar EAC obstructiva se determinó usando el score de riesgo clínico de Duke. Posteriormente se compararon los hallazgos con los resultados de la ACI, determinándose como significativa una estenosis mayor o igual al 50%. Se clasificaron los pacientes de acuerdo al número de arterias afectadas, definiéndose como EAC de alto riesgo cuando se afectaba el tronco coronario izquierdo y/o tres coronarias.

Del total de pacientes el 17% presentó EAC de alto riesgo confirmada por ACI. La ACTC excluyó la EAC de alto riesgo en 805 pacientes, siendo esto correcto en un 99%, subestimando la severidad en 10 pacientes (1%). Por otro lado diagnosticó EAC de alto riesgo en 354 pacientes acertando un 53%, pero sobreestimando ésta en 167 (43%). De estos pacientes con riesgo sobreestimado un 4% no presentaba EAC obstructiva en ninguna coronaria. Según todos los modelos de análisis tanto uni como multivariante, la ACTC superó tanto al score de Duke como al score de calcio en la capacidad de detección de EAC de alto riesgo.

En la discusión los autores afirman haber demostrado el mejor rendimiento de la ACTC tanto para la detección como para la exclusión de la EAC de alto riesgo. Se utilizó la ACTC como prueba diagnóstica no invasiva de primera línea para el diagnóstico de la enfermedad coronaria suplantando a la prueba de esfuerzo, la perfusión miocárdica y la ecocardiografía de estrés con una sensibilidad del 95% y una especificidad de 83%.

A pesar de esto el rendimiento de la prueba es limitado ya que sobreestima la extensión y severidad de la EAC, explicado por los investigadores debido a una tendencia de los radiólogos a reflejar invariablemente el diagnóstico de una estenosis obstructiva y así evitar retrasar el tratamiento apropiado.

Los autores concluyen en el estudio que la ACTC excluye adecuadamente la EAC de alto riesgo en pacientes con síntomas sugestivos, a pesar de que el rendimiento se ve disminuido debido a la alta frecuencia de falsos positivos por sobreestimación de la severidad de la estenosis.

Valoración personal:

Se trata de un estudio prospectivo no aleatorizado y observacional que ofrece datos muy interesantes sobre la gran importancia que puede llegar a tener el TC-coronario en el diagnóstico precoz de la EAC de alto riesgo. La presentación de los resultados es muy fácil de entender en su mayoría, con gráficos y tablas adecuadamente expuestas.

No obstante el estudio presenta varias limitaciones, una de las más relevantes y además referida por los propios investigadores es que la decisión de realizar el ACTC se basó exclusivamente en la referencia por parte del médico de atención primaria. Otra limitación es que la población estudiada consistió solamente de pacientes con angina estable, por lo que los resultados podrían no aplicarse a un espectro más amplio de enfermos con EAC. A pesar de esto es un artículo sencillo de leer y entender, además de tratar un tema muy interesante y actual para el radiólogo.

Miguel Arturo Schuller Arteaga
Hospital Universitario Basurto, R2
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
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Publicado en European Radiology

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