Características de imagen en la inestabilidad glenohumeral anterior

Artículo seleccionado: Bencardino JT, Gyftopoulos S, Palmer WE. Imaging In Anterior Glenohumeral Instability. Radiology 2013; 269(2):323-37.

http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiology.13121926

Palabras clave: N/A

Línea editorial del número:

Este mes la selección ha sido complicada. En primer lugar continúan apareciendo interesantes artículos en la línea del número anterior sobre los retos en el diagnóstico del cáncer de próstata; uno comparando la clasificación vigente Likert (puntuando de 1-5 en base a la impresión general del cáncer por su localización) y la reciente PI-RADS, y otro sobre la difusión en RM como herramienta para ayudar a detectar los difíciles casos de cáncer prostático en la zona de transición. En neurorradiología se presenta un trabajo sobre la cuantificación volumétrica de la afectación medular como herramienta pronóstica en la esclerosis múltiple. También hay un estudio interesante sobre la detección mediante SPECT de áreas de perfusión miocárdica en riesgo o salvables tras un procedimiento de revascularización coronaria, y por último, asistimos al empleo de la RM como medio para analizar el síndrome metabólico y la distribución de los lípidos en dos interesantes artículos discutidos ampliamente en el podcast de este mes.

Motivos para la selección:  

La valoración de la inestabilidad glenohumeral puede resultar compleja tanto para traumatólogos como para radiólogos. Esta revisión es interesante ya que nos ayuda a caracterizar las lesiones que asocia este cuadro incidiendo en diferentes escenarios clínicos y en sus particularidades radiológicas.

Resumen:

El artículo comienza explicando brevemente la biomecánica glenohumeral diferenciando las estructuras estabilizadoras de la articulación en:

• Pasivas: labrum, fosa glenoidea y estructuras capsuloligamentosas.
• Activas: manguito de los rotadores y cabeza larga del bíceps principalmente.

Resaltando el papel esencial en la estabilidad de los ligamentos glenohumerales, en concreto del complejo ligamentoso-labral inferior.

Después se describen las diferentes técnicas de imagen empleadas para el diagnóstico de esta patología en función del momento del cuadro clínico, desde la radiografía simple para valorar una luxación aguda de hombro hasta la RM y la artro-RM una vez ha remitido el cuadro agudo. Además se discuten otras técnicas empleadas como la TC para valorar las lesiones óseas. El empleo de unas y otras depende principalmente de la experiencia de cada centro.

Por último se detallan los hallazgos de imagen en función de los distintos escenarios clínicos:

• Luxación aguda humeral (primer episodio):

  • Lesiones óseas: lesión sobre el margen posterosuperior de la cabeza humeral (Hill-Sachs) y sobre el margen anteroinferior de la glenoides, siendo más frecuente el primero, sin embargo confiriendo mayor inestabilidad y riesgo de luxación la lesión de la glenoides.

  • Lesiones de partes blandas: el complejo ligamentoso labral inferior puede lesionarse de cuatro formas descritas por imagen: lesión de Bankart, lesión de Perthes, disrupción articular glenolabral (GLAD) y  lesión por avulsión del ligamento glenohumeral (HAGL).

• Inestabilidad crónica con luxación recidivante:
  • Lesiones óseas: defecto de Hill-Sachs y de la glenoides. Debe valorarse el porcentaje de pérdida ósea glenoidea (responsable de la incongruencia articular e inestabilidad funcional) pues de él dependerá el abordaje del tratamiento (vía artroscópica o quirúrgica abierta).
  • Lesiones de partes blandas: debido a las luxaciones recidivantes los defectos condrales van aumentando de tamaño e incluso llegan a despegarse dando lugar a cuerpos libres intraarticulares. También es frecuente encontrar lesiones de tipo ALPSA y tipo Perthes (variantes del Bankart clásico) que asocian ambas desgarro del labrum y el ALPSA además despegamiento perióstico.
• Inestabilidad crónica sin luxación recidivante.

El diagnóstico de esta entidad es el más complejo y se cree que se debe a subluxaciones por micro-movimientos “micro-motion”, no a luxación como tal, de hecho también es denominada como subluxación recurrente oculta. Estos casos no vienen orientados con el diagnóstico de inestabilidad ya que los síntomas son menos específicos.

Existen 3 etiologías principalmente:

• Traumatismo antiguo: los hallazgos que podemos encontrar son lesiones ligamento-labrales, lesiones de Bankart, Perthes y HAGL, que pueden pasar desapercibidas en ausencia de defectos óseos que nos sugieran luxación previa. En este la precisión diagnóstica mejora realizando artro-RM para distender la cápsula y facilitar la visualización de las lesiones.
• Sobreuso: da lugar a lesiones del labrum similares a la etiología anterior, que pueden ser sutiles o bien muy evidentes por imagen.
• AMBRI: entidad en relación con laxitud bilateral que condiciona hipermovilidad e inestabilidad glenohumeral. Por imagen el diagnóstico es difícil ya que no suele asociar lesiones óseas ni del labrum, únicamente podríamos apreciar cierta redundancia o amplitud capsular.

Valoración:

Puntos fuertes:

• Lectura muy enfocada a los mecanismos fisiopatológicos que ayuda a comprender los hallazgos que encontramos por imagen.
• Buenas imágenes con casos representativos ilustrando el texto.

Puntos débiles:

• No quedan muy claras las indicaciones y preferencias de uso de las diferentes técnicas diagnósticas de TC, RM, artro-RM o artrografía, aunque si bien recalcan que depende un poco de la petición clínica.
• El tratamiento de las lesiones en relación con los diferentes escenarios clínicos se trata someramente en el artículo.
• Se echa de menos algún cuadro-resumen para enmarcar todos los hallazgos.