Artículo original: Millet I, Doyon FC, Pages E, Thuret R, Taourel P. Morphometric scores for renal tumors: What does the radiologist need to know? European Journal of Radiology 2014; 83(8): 1303-1310.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2014.04.025
Palabras clave: Morphometric scores, renal tumor, partial nephrectomy, urologists, radiologists.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: R.E.N.A.L. nephrometry score (Radius, Exophytic/endophytic, Nearness of tumor to collecting system or sinus, Anterior/posterior, Location relative to polar lines), PADUA score (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical).
Línea editorial del número:
La sección de abdomen del número de Agosto de la revista European Journal of Radiology presenta artículos sobre la pancreatitis y la patología inflamatoria intestinal, sin embargo esta edición destaca por el número de artículos dedicados al riñón, con un par de ellos dedicados a la patología tumoral renal así como otro en el que se estudian las características de imagen de potenciales donantes renales.
Motivos para la selección:
Del artículo que voy a revisar me llamó la atención todo empezando por el título: ¿qué necesita saber el radiólogo? Me pareció fascinante desde el primer momento e hizo que me preguntara: ¿cómo podemos ayudar, en este caso, al urólogo? Como residente veo día a día los aspectos negativos y positivos de la subespecialización de nuestra especialidad y cómo cada vez más servicios necesitan la imagen y que incluso les gustaría poder disponer de ella de forma directa en su servicio.
Me gusta el artículo porque me hace pensar que dada la importancia de la imagen, la radiología puede “super especializarse”. Considero fundamental la labor conjunta de todos los servicios médicos, quirúrgicos y centrales, aprovechando sus funciones con el objetivo final de buscar el máximo beneficio del paciente. Por todo ello lo que más me ha cautivado de este artículo es cómo urólogos y radiólogos trabajan de manera conjunta para que al sacarle el máximo partido a las características de la imagen ellos puedan realizar de la forma más precisa posible el mejor tipo de cirugía en cada paciente.
Resumen:
Introducción.
A la hora de tratar quirúrgicamente un tumor renal existen muchas opciones: nefrectomía parcial, radical, crioablación, radiofrecuencia; así como diferentes abordajes: laparoscopia, laparotomía, asistida por robot.
En este artículo los autores explican los datos morfométricos de la imagen que les ayudan a tomar la decisión del tipo y la vía de abordaje en caso de tratamiento quirúrgico.
Resultados más destacables.
El parámetro morfológico de imagen más importante es el tamaño tumoral. No obstante éste no debe ser el único dato a analizar para tomar la decisión acerca de un tratamiento quirúrgico concreto. Así se analizan independientemente las características morfológicas de imagen del tumor: tamaño, penetración en profundidad en el parénquima renal, relación con el sistema colector y los vasos hiliares, localización longitudinal y antero-posterior.
A continuación se explican los índices o parámetros que los urólogos han considerado que les son de utilidad para decidir un tipo u otro de cirugía al asociarlos y obtener una puntuación de complejidad.
Los dos sistemas de puntuación más utilizados son el sistema R.E.N.A.L. y el sistema PADUA.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN NEFROMÉTRICA R.E.N.A.L.
| 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | |
| Radius (diámetro máximo en cm) | ≤4 cm | 4.1-6.9 cm | ≥7 cm |
| Exofítica/endofítica | lesiones que se proyectan ≥ 50 % fuera de la corteza renal (exofítica) | Lesiones que se proyectan <50 % fuera de la corteza renal (endofítica) | Totalmente endofítica |
| Near (Cercanía al sistema colector en mm) | ≥7 mm | 4.1-6.9 mm | ≤4 mm |
| Anterior (a)/posterior(p) Lateral o central (x) | Sin sistema de puntuación numérica | ||
| Localización relativa a las líneas polares y contacto con la arteria y vena renal (h) | Completamente por debajo de la línea polar inferior o completamente por encima de la línea polar superior | La masa cruza la línea polar | 50% de la masa cruza la línea polar o la masa está entre las líneas polares o cruza la línea media axial |
SISTEMA DE PUNTUACIÓN PADUA
| 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | |
| Diámetro máximo en cm | ≤4 cm | 4.1-7 cm | ≥7 cm |
| Exofítica/endofítica | lesiones que se proyectan ≥ 50 % fuera de la corteza renal (exofítica) | Lesiones que se proyectan <50 % fuera de la corteza renal (endofítica) | Totalmente endofítica |
| Afectación del sistema colector | No afectado | Afectado | |
| Afectación del seno renal | No afectado | Afectado | |
| Anterior (a)/posterior (p) | Sin sistema de puntuación numérica | ||
| Localización respecto a las líneas polares | totalmente por encima o por debajo de las líneas que pasan por el seno o atravesando el seno <50 % | atravesando el seno >50% o entre las líneas del seno | |
| Borde renal | Lateral | Medial |
En ellos se puntúan en una escala numérica las características morfológicas del tumor renal para al final obtener una puntuación de complejidad que ayude al urólogo a decidir el tipo de tratamiento quirúrgico y su vía de abordaje.
De acuerdo con estos sistemas a mayor complejidad más agresiva será la cirugía así como la vía de abordaje.
Estos sistemas de puntuación no solo pueden ser útiles para decidir el tipo de cirugía sino que pueden ayudar a controlar la efectividad del tratamiento médico en aquellos tumores no resecables, así como predecir las complicaciones peri y postoperatorias: tiempo de isquemia, pérdida de sangre o riesgo de insuficiencia renal.
En el artículo se analizan otros marcadores sobre los que todavía no hay suficientes estudios pero que en un futuro pueden ser importantes para planificar la cirugía, sobre todo en caso de nefrectomía asistida por robot. Algunos de ellos son:
- El índice C que se obtiene a través de una serie de cálculos aritméticos que utilizan el teorema de Pitágoras.
- El índice de invasión renal por el tumor que determina la profundidad de la invasión tumoral respecto al parénquima renal.
- Índice de pelvis renal en el que clasifica la misma como intra o extraparenquimatosa. Es un parámetro independiente del tumor y que en caso de ser intraparenquimatosa puede asociarse a mayor pérdida de orina en el postoperatorio.
- Espesor de la grasa perirrenal, sobre todo a nivel medial y posterior. Este parámetro puede ayudar a planear la cirugía en caso de nefrectomía asistida por robot.
Valoración personal:
Considero que es un artículo muy completo en el que se analiza cómo aprovechar al máximo las características de la imagen de TC en el tumor renal para la planificación quirúrgica, con muchas imágenes en las que se explica como calcular estos parámetros. Es un artículo complejo, cuya puesta en práctica puede ser muy laboriosa pero a la vez provechosa para el paciente. Pero sin duda un trabajo en el que la radiología realiza una vez más un papel fundamental para el manejo terapéutico, en este caso para la planificación quirúrgica.
Patricia Camino Marco. R2. Hospital General Universitario de Albacete. patriciapascm87@gmail.com @cornelya87
R4 de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
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