Factores geométricos que influyen en el comportamiento hemodinámico de las endoprótesis de AAA: lo que se debe saber para su planificación.

Artículo original: Georgakarakos E, Argyriou C, Schoretsanitis N, et al. Geometrical Factors Influencing the Hemodynamic Behavior of the AAA Stent Grafts: Essentials for the Clinician. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:1420–1429.

http://dx.doi.org/10.1007/s00270-014-0927-9

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiology

Palabras clave: Endovascular graft, migration, displacement forces, geometry, abdominal aortic aneurysm, biomechanics.            

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AAA (aneurisma de aorta abdominal), EVAR (reparación endovascular del aneurisma), EVG (injerto intravascular), d1 (diámetro de entrada), d2 (diámetro de salida).

Motivos para la selección:

He decidido revisar este artículo porque la colocación de prótesis de aorta, es uno de los procedimientos intervencionistas que más me impresionan en lo personal.

Siendo un procedimiento de instauración relativamente reciente, ha conseguido un cambio dramático en la morbimortalidad de esta patología tan frecuente. Por lo tanto me parece imprescindible conocer los factores que pueden condicionar la adecuada evolución de los injertos a corto y largo plazo y que pueden modificarse durante el periodo de planificación del procedimiento.

Resumen:

Desde hace aproximadamente una década la EVAR es la técnica de elección en los AAA, pudiendo realizarse mediante la exposición quirúrgica de ambas arterias femorales o completamente percutánea, y aunque ha tenido hasta el momento muy buenos resultados, no está exenta de complicaciones. En este artículo, se explican los ítems geométricos que más influyen en la hemodinámica de los injertos tras su inserción.

Las 3 principales complicaciones que podemos encontrar son: la migración, las endofugas y el fallo del material. Dichas complicaciones están condicionadas esencialmente por las fuerzas que ejerce el flujo sanguíneo dentro de la prótesis, y dicho flujo está así influído, por la geometría vascular del paciente y por lo tanto de los injertos.

Se explica la influencia de 6 factores:

  • Diámetro de entrada (d1)
  • Angulación antero-posterior del cuello (>60%)
  • Curvatura del injerto
  • Ángulo de bifurcación ilíaco
  • Índice de entrada y salida (d1/d2)
  • Índice cuerpo principal/extremidades ilíacas

La angulación antero-posterior del cuello y el ratio de los diámetros de entrada y salida son los principales factores que generan las fuerzas de arrastre, que impactan predominantemente sobre la bifurcación del injerto, incluso se ha identificado, en un estudio de medición de flujos intra-injerto, que dicha angulación condiciona un área de turbulencia con recirculación de flujo, en la porción proximal del injerto.

Se ha encontrado que un mayor diámetro de entrada genera mayor riesgo de desplazamiento, por lo que se diseñaron injertos con fuerza radial postimplantación, para aneurismas de cuello ancho (>28 mm). Pero se observó que a largo plazo, esa fuerza radial aumentaba el diámetro de entrada, aumentando por lo tanto el índice d1/d2, así como la fuerza de desplazamiento y por tanto de fugas tipo Ia. Por ello, en estos casos se recomienda el empleo de injertos de nueva generación, con anillos reforzados con polímeros.

Respecto a los extremos ilíacos, se mencionan diferentes formas en las que su geometría influye en la evolución del injerto. Respecto a su longitud han comprobado mayor estabilidad en las prótesis con extremidades ilíacas que duplican la longitud del cuerpo y respecto al flujo, se ha encontrado que la colocación de extremos ilíacos simétricos reduce el riesgo de flujo turbulento retrógrado sobre la bifurcación.

La tortuosidad y angulación de las arterias ilíacas, condicionan una mayor fuerza retrógrada sobre el cuerpo de la endoprótesis, aumentando así el riesgo de migración caudal, que es infrecuente y generalmente atribuida a fallos técnicos o de la propia endoprótesis. Para contrarrestar este efecto las prótesis de nueva generación llevan ganchos para la fijación craneal. Sin embargo persiste el riesgo de desconección de los extremos, que da lugar a fugas tipo III, siendo  los injertos uniilíacos, los de mayor riesgo, por lo que no se recomiendan a menos que tengan indicación.

Respecto a la trombosis del injerto,  diversos estudios han encontrado que la mayor angulación del cuello, un cuerpo largo, la tortuosidad de los vasos, el injerto uniilíaco y la trombosis de la aorta nativa, constituyen factores de riesgo, pero dicha trombosis no ha mostrado mayor riesgo de tromboembolismo pulmonar, ni modificación con la administración de antiagregantes.

Finalmente se concluye que no existe un injerto ideal, y que cada caso debe planificarse según sus características propias, siendo útil en algunos casos, la combinación de injertos de distintas características para lograr mejores resultados.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

  • Es un buen artículo de revisión que resume los principales estudios que se han realizado respecto a la influencia de la geometría de los injertos.
  • Trata aspectos indispensables, a tener en cuenta cuando se planifica este tipo de procedimiento.
  • Tiene buenos esquemas y tablas explicativos.

Puntos débiles:

  • Al haberse escrito hace casi 1 año, algunas de las conclusiones, son actualmente ya conocidas y de aplicación habitual.
  • Presenta alguna contradicción respecto a la importancia de cada parámetro.

Diana Patricia Cañón Murillo. R3.
Hospital General Universitario de Alicante, Alicante.
dcanonmurillo@gmail.com

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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