Emergencias aórticas: diagnóstico y tratamiento

Artículo original: Voitle E, Hofmann W, Cejna M. Aortic emergencies-diagnosis and treatment: a pictorial review. Insights into Imaging 2015; 6: 17-32.

http://dx.doi.org/10.1007/s13244-014-0380-y

Sociedad a la que pertenece: ESR (@myESR)

Palabras clave: aortic pathology, aortic dissection, aortic aneurysm, diagnostic imaging, endovascular aortic repair.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EVAR (endovascular aortic repair), TC (tomografía computarizada), CTA (angio-TC),  AA (aorta abdominal), AT (aorta torácica), SVS (Society for Vascular Surgery), DA (disección aórtica), HIM (hematoma intramural), UPA (úlcera penetrante ateroesclerótica), AAA (aneurismas de aorta abdominal), FAE (fístula aorto-entérica), DISSECT (duration of disease, intimal tear location, size of the dissected aorta, segmental extent, clinical complications, thrombus).

Línea editorial del número:

El último número de la revista Insights into Imaging incluye interesantes revisiones de las que personalmente destacaría un artículo dedicado a la enfermedad inflamatoria intestinal  con sus características típicas de imagen. Destacaría también una revisión gráfica de la artrosis interespinosa (síndrome de Baastrup) entidad clínica con hallazgos de imagen característicos a tener en cuenta en la lumbalgia. Finalmente considero que merece la pena hacer hincapié en el artículo original publicado acerca de la concienciación sobre la radiación en residentes, técnicos, becarios y personal mediante un cuestionario tipo test con 17 preguntas que os invito a todos a realizar.

Motivos para la selección:

Durante el tiempo que llevo de residencia había consultado la revista Insights into Imaging en algunas ocasiones comprobando el gran valor didáctico e ilustrativo de sus artículos.

He seleccionado este artículo por la gravedad de estas patologías, que debemos conocer y manejar de la forma más eficaz posible.

Resumen:

Introducción:

Las emergencias aórticas son una patología infrecuente aunque grave, una urgencia vital. En ellas el tiempo es oro y es necesario un rápido manejo diagnóstico y terapéutico. El método diagnóstico de elección es el CTA.

Resultados más destacables:

El artículo presenta las distintas entidades clínicas que forman el grupo de emergencias aórticas.

Daño aórtico traumático: consecuencia de un traumatismo torácico de alta energía, provocando clínica de shock. Sus hallazgos de imagen son: irregularidades en su luz (flap intimales), excéntricas (pseudoaneurismas), hematoma periaórtico, signos de extravasación de contraste o secciones aórticas. Según Azizzadeh et al. y SVS se clasifican en cuatro grupos de menor a mayor gravedad:

  •         Grado I: desgarro intimal
  •         Grado II: hematoma intramural
  •         Grado III: pseudoaneurisma
  •         Grado IV: rotura

Los grados II-IV son subsidiarias de tratamiento quirúrgico con EVAR.

Síndrome aórtico agudo: DA, HIM, UPA: tienen como presentación inicial común la disrupción de la capa media de la aorta. Cursan con severo dolor torácico o abdominal.

Disección aórtica: un desgarro de la luz crea una luz verdadera y una luz falsa con hallazgos distintivos de imagen. La falsa luz tiene paredes irregulares,  un diámetro  aumentado, con morfología en pico o en ángulo agudo, con relleno de contraste de forma más tardía. Mientras que la luz verdadera tiene más frecuentemente una morfología cilíndrica o filiforme, paso de contraste de forma más precoz durante la fase arterial y conteniendo una calcificación externa en las disecciones agudas. Se clasifican según Stanford and DeBakey en función de la localización y la extensión:

  •         Tipo A: afectación de la aorta ascendente independientemente de donde se inicien.
  •         Tipo B: afectación exclusiva de la aorta descendente.

En el tipo A se recomienda el tratamiento quirúrgico con EVAR que se asocia a menor mortalidad y morbilidad.

Dake et al. han propuesto con la palabra DISSECT una regla nemotécnica que agrupa clínica e imagen y que puede ayudar a planificar mejor su tratamiento.

Hematoma intramural: su formación es espontánea, consecuencia de un trauma o de una úlcera penetrante. La fase sin contraste es útil para distinguir el HIM hiperdenso comparado con la luz hipodensa, mientras que en la fase arterial de CTA tienen una morfología circunferencial característica. Las indicaciones de tratamiento con EVAR son las mismas que en la disección.

Úlcera aórtica penetrante: más frecuente en pacientes pluripatológicos con aterosclerosis en edad avanzada. La erosión se produce en la membrana elástica interna permitiendo la formación de un hematoma con el típico hallazgo de imagen en seta. Su aparición conlleva alto riesgo de aparición de HIM y DA. El tratamiento es la implantación urgente de stent.

Rotura de aneurisma aórtico: el diámetro normal de la aorta depende de la localización y de la edad del paciente. Para la aorta ascendente se considera que a los 20 años el diámetro máximo normal es de 35 mm, mientras que a partir de los 80 años el límite superior es 45 mm.

En la aorta descendente se considera aneurisma cuando el diámetro de la aorta es >30 mm independientemente de la edad. El mayor diámetro se asocia a más riesgo de rotura.

Los signos radiológicos que indican rotura inminente son: el rápido aumento de tamaño del aneurisma, la discontinuidad focal de su pared, el signo de hiperdensidad creciente, la fisuración de un trombo y el signo del abrazo aórtico que consiste en la pérdida de diferenciación entre la pared aórtica y  las estructuras adyacentes.

Mientras que los signos radiológicos de rotura completa consisten en la extravasación de contraste, la formación de un hematoma intra o retroperitoneal, la aparición de FAE o fístulas aorto-cava.

El tratamiento quirúrgico de los AAA se recomienda para aneurismas de aorta infrarrenal >55 mm o una progresión >0.5 cm/año, los AT se tratan quirúrgicamente cuando excedan los 6 cm.

Aneurismas micóticos: son una rara causa de aneurismas, pese a su denominación de micóticos tienen como gérmenes causantes microorganismos no fúngicos, sobre todo S. aureus, Salmonella, Neumococo o E.coli. Sus hallazgos de imagen son: aneurisma sacular, excéntrico, pseudoaneurisma o con aspecto fusiforme, asociado a un engrosamiento de la pared del aneurisma, presentando en ocasiones masa de partes blandas con captación de contraste o abscesos. Se asocian a una alta mortalidad, considerándose la resección y reconstrucción posterior como única opción de tratamiento definitiva.

Fístula aorto-entérica: es una consecuencia infrecuente pero fatal de la cirugía abierta tras la implantación de injerto y de la infección de aneurismas. Su presentación clínica es el sangrado gastrointestinal que puede llegar a ser masivo. La presencia de burbujas de gas en la aorta nos debe hacer sospechar infección, demostrándose la presencia de la fístula por la extravasación de contraste de la aorta al tubo gastrointestinal, siendo el duodeno el lugar más frecuente. El tratamiento combina EVAR con cirugía abierta.

Finalmente en un último apartado se presenta la patología aórtica iatrogénica con la disección como la más frecuente y que puede ocurrir con el uso de catéteres o como daño externo directo durante la cirugía.

Valoración personal:

El artículo consigue el objetivo que se propone, nos presenta la patología aórtica urgente, nos dice cómo debemos manejarla con los protocolos de estudio y nos presenta sus hallazgos de imagen característicos. Considero que es de los artículos que nos gustan a los residentes: está actualizado, es descriptivo y tiene imágenes.

Patricia Camino Marco. R2.

Hospital General Universitario de Albacete.

patriciapascm87@gmail.com

@cornelya87

 

R4 de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

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Publicado en Insights into Imaging

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