Artículo original: Lignona G, Boursier J, Delumeaua S, Michalak-Provost S, Lebigot J, Oberti F, et al. Screening for significant chronic liver disease by using three simple ultrasound parameters. European Journal of Radiology. 2015; 84:1466–72.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.05.017
Palabras clave: Liver, Fibrosis, Cirrhosis, Screening, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), Angio-TC (angiografía por TC), VPP (valor predictivo positivo), EJR (european journal of radiology).
Línea editorial del número: El número de Agosto de EJR presenta una gran selección de artículos, en su mayoría centrados en el área de abdomen, destacando además del presentado en la revisión, uno que pretende diferenciar el grado de los tumores neuroendocrinos mediante las características en TC, así como otros dos sobre el uso de la RM tanto para la evaluación del colangiocarcinoma como para determinar la tasa de filtración glomerular. Fuera del área abdominal, destacan dos de imagen cardíaca, uno sobre la Miocardiopatía Hipertrófica y otro sobre el análisis de estenosis en Angio-TC de coronarias. Finalmente recomiendo también la lectura de un artículo en la sección de Neurorradiología sobre hallazgos incidentales en estudios de Angio-TC de carótidas, tema que todo radiólogo debe tener en cuenta sin importar el área donde trabaje principalmente.
Motivos para la selección: La hepatopatía crónica y su desarrollo hacia fibrosis constituye un problema creciente en la sociedad actual, principalmente relacionado con el consumo de alcohol, aunque también asociado a la obesidad y hepatitis crónica. La detección temprana de la fibrosis hepática puede determinar un cambio en la progresión de la enfermedad, pudiéndose retrasar o evitar la evolución hacia cirrosis y fallo hepático mediante la implementación de un tratamiento oportuno y específico. Sin embargo, es una enfermedad que generalmente permanece asintomática hasta que se ha producido un daño irreversible y aparecen las complicaciones. Sería de mucha utilidad que al realizar una ecografía se pudiese determinar fácilmente el grado de fibrosis hepática, pudiendo de esta forma los radiólogos, que hacemos ecografías diariamente, intervenir en la historia natural de la enfermedad.
Resumen: En la actualidad la biopsia constituye el método de referencia para el diagnóstico y estadificación de la fibrosis hepática, sin embargo no es una técnica que se pueda usar en la práctica clínica diaria. En base a ésto se han desarrollado técnicas no invasivas como la elastografía y análisis sanguíneos que tratan de determinar el grado de fibrosis, con el problema de que suelen ser empleadas por hepatólogos cuando los pacientes ya presentan síntomas sugestivos de enfermedad. Muchos estudios han mencionado al mismo tiempo el valor de la ecografía en la determinación del grado de fibrosis, algo que asociado al amplio uso de la misma para una gran cantidad de procesos podría potencialmente funcionar como prueba de cribado. Los autores de este estudio por lo tanto se propusieron, primero determinar cuáles son los signos ecográficos se relacionan con la fibrosis y segundo evaluar si podrían valer como prueba de cribado en una cohorte de pacientes sin sospecha de hepatopatía crónica.
Para el estudio analizaron un primer grupo compuesto por 327 pacientes con diagnóstico de hepatopatía crónica y biopsia realizada entre Diciembre de 2001 y Diciembre de 2009, excluyéndose los que tenían complicaciones de cirrosis o ausencia de ecografías en los meses cercanos a la realización de la biopsia. El objetivo en esta fase consistía en identificar los parámetros asociados con fibrosis severa confirmada por biopsia.
Mediante análisis univariante y multivariante se obtuvieron tres variables que actuaron como predictores independientes de fibrosis severa (irregularidad de la superficie hepática, longitud esplénica > 110 mm y forma bifásica o monofásica de la onda de la vena suprahepática). Mediante curvas ROC se determinó que la mayor precisión diagnóstica se obtenía mediante la presencia de ≥2 de los tres parámetros con buen VPP.
Posteriormente en una segunda parte del estudio, se incluyeron a todos los pacientes que acudieron para realizarse una ecografía abdominal entre Junio y Agosto de 2012, que tras aplicar criterios de inclusión y exclusión, permitió conformar un grupo de 283 pacientes para las pruebas de validación. A todos los pacientes de este grupo se les realizó un estudio completo, incluyendo Doppler, y cuando los hallazgos sugerían fibrosis se realizaban pruebas adicionales no invasivas, e incluso biopsia si persistían las dudas. De todos los pacientes incluídos, 23 (8%) tenían ≥2 de los tres parámetros seleccionados en la primera fase del estudio, de los cuáles solo 19 aceptaron continuar con la realización de estudios adicionales. Finalmente 8 pacientes fueron confirmados de fibrosis hepática previamente desconocida, 5 de los cuales tenían fibrosis significativa y 2 cirrosis.
Discusión:
Las hepatopatías crónicas son frecuentes en la población general, pero permanecen clínicamente silentes hasta que aparecen las complicaciones por cirrosis, por lo que pocos pacientes se benefician de las pruebas no invasivas para determinar el grado de fibrosis. Por otro lado, la ecografía abdominal es ampliamente realizada por multitud de síntomas y puede ofrecer una oportunidad de cribado siempre y cuando los signos a buscar sean relativamente sencillos.
De esta forma, los autores afirman que aunque no son signos muy precisos, debido a la gran cantidad de ecografías que se realizan diariamente, los tres parámetros utilizados en su estudio permiten realizar un cribado en pacientes sin evidencia previa de hepatopatía, permitiendo un manejo precoz de la enfermedad y evitando la evolución hacia cirrosis.
En conclusión, los pacientes pueden ser revisados durante cualquier ecografía abdominal y mediante la búsqueda de tres sencillos parámetros: superficie hepática irregular, longitud esplénica > 110 mm y alteración del flujo de la vena hepática, detectar aquellos con hepatopatía crónica potencial.
Valoración personal:
El estudio tiene varias limitaciones, primero y como los mismos autores afirman, el uso de la biopsia como referencia para el diagnóstico de fibrosis hepática solo se empleó sistemáticamente en el primer grupo. Segundo, algunos pacientes rechazaron el estudio de fibrosis después de la realización de la ecografía. Tercero, a pesar de que la especificidad y precisión de los signos es alta, la sensibilidad de los mismos es menor del 50% en todos menos en la irregularidad de la superficie hepática (64%), algo que en una prueba de cribado no tiene mucho sentido, a pesar de que es cierto que al ser un estudio sencillo y realizado tan ampliamente, no limita tanto la aplicabilidad. Finalmente, el grupo de validación incluyó pocos pacientes y de un solo centro, limitando la reproducibilidad del estudio.
Como puntos positivos me parece importante destacar la excelente metodología empleada, buscando primero los signos que emplearon para su estudio de validación, para posteriormente aplicarlos de forma prospectiva. Adicionalmente han presentado todos los datos de forma sencilla, lo que permitirá replicar el estudio y tratar de conseguir mejores resultados con una muestra mayor. Finalmente, los autores plantean los resultados y la discusión de una buena forma, analizando las limitaciones y ofreciendo una explicación para evitarlas o ignorarlas sin que alteren los resultados.
Miguel Arturo Schuller Arteaga. R4.
Hospital Universitario Basurto.
dr.schuller@gmail.com
@drschuller
cbseram.com 
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