Inconvenientes en el TC sin y con sincronización cardiaca en el síndrome aórtico agudo.

Artículo original: Husaini MA, Sayed F, Puppala S. Acute aortic syndrome-pitfalls on gated and non-gated CT scan. Emerg Radiol. 2016 Aug;23(4):397-403

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-016-1409-y

Sociedad: American Society of Emergency Radiology

Palabras clave: Acute aortic syndrome; CT; Pitfalls

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ER (Emergency Radiology), ACV (Accidente Cerebrovascular), TC (Tomografía computarizada), SAA (Síndrome Aórtico Agudo), DA (Disección Aórtica), UAP (Úlcera Aórtica Penetrante), HIM (Hematoma Intramural) ROI (Region Of Interest), UH (Unidades Hounsfield)

Línea editorial: La edición de agosto de ER está “buenísima”, tanto así que me fue dificil elegir el artículo de revisión. Les recomiendo uno realizado por radiólogos de la Universidad del Sur de California, el cual consiste en una revisión bastante completa sobre las fracturas de estrés. También me llamaron la atención dos artículos interesantes, uno sobre el valor diagnóstico de la RM en pacientes de la urgencia con síntomas atípicos de ACV y TC negativa y otro que evaluaba el volumen del bazo por TC y su efecto en el trauma abdominal (éste último algo raro, aunque demuestra que disminuye el volumen del bazo, sin conocer la causa). Hay otros más pero el que evalúa la utilidad clínica de la TC en pacientes con dolor en el hipocondrio izquierdo  (algo bastante frecuente en la urgencia), es atractivo ya que concluyen que la TC tiene una moderada sensibilidad y alta especificidad para llegar al diagnóstico.

Motivos para la selección: Cuando estás en la guardia de urgencia te enfrentes en pocas oportunidades a hacer un TC con la sospecha diagnóstica de SAA y que cuando llega, necesitas ser bastante preciso y rápido con lo que ves ya que es una emergencia vital y que de la conclusión del radiólogo depende el manejo del paciente. Por esto es imprescindible conocer los errores y artefactos que producen en la imagen para no sobre o infra diagnosticar este tipo de patología.

Resumen: El SAA es una condición potencialmente mortal y que incluye la DA, UAP y HIM. Se presenta en pacientes con un severo dolor torácico agudo irradiado a la espalda y generalmente son hombres con una edad promedio de 63 años. Los factores de riesgo incluyen la hipertensión, la arteriosclerosis y los traumatismos. El artículo hace un recordatorio de la anatomía de la pared aórtica que está compuesta por las túnicas íntima, media y adventicia, y hace una pequeña descripción de la patogénesis de estas patologías. La DA se origina por una lesión en la íntima lo que ocasiona la entrada de sangre dentro de la media creando una luz falsa y se clasifica según la clasificación de Stanford útil para el tratamiento. La UAP se visualiza como una lesión tipo cráter en la pared aórtica que sobresale más allá de los contornos de la aorta y que comúnmente está asociada a un HIM. Ésta última se caracteriza por la presencia en la pared aórtica, de una hemorragia con forma de semiluna hiperdensa, que se visualiza mejor en la TC sin contraste y que al aplicar contraste se puede demostrar una pequeña comunicación entre la luz verdadera y falsa.

El protocolo de TC propuesto es: TC sin contraste desde el arco aórtico hasta la parte inferior del corazón con un 1 mm de grosor y 100 Kv seguido de un TC con contraste sin sincronización cardiaca desde el ápex pulmonar hasta las arterias femorales comunes (1 mm de grosor y 120 Kv) obtenido con el método de bolus tracking con un ROI de 130 UH en la aorta torácica descendente. Ellos comentan que con este protocolo la mayoría de la patología aórtica se observará, y que el TC con sincronización cardiaca sólo se usará en pacientes que tengan una apariencia indeterminada del arco aórtico especialmente para diferenciar del artefacto de pulsación de una verdadera DA.

Errores y/o inconvenientes:

  • Artefacto de pulsación: la pulsación cardiaca y aórtica puede simular una DA, especialmente en pacientes jóvenes con taquicardia y en TC de baja resolución. Para superarlo se usa la TC con sincronización cardiaca, lo que hace disminuir este artefacto y ayuda a caracterizar mejor la DA (si la tiene) y a la planificación endovascular del stent.
  • Artefacto de pulsación en TC con sincronización cardiaca: aunque es increíble, también pueden ocurrir y generalmente se ven en la raíz aórtica. Una característica fiable para descartarla es observar este artefacto en la pared aórtica opuesta.
  • Artefacto del flujo en la aorta: puede ser bastante engañoso y se presenta en pacientes de avanzada edad, así como en aquellos que tienen shock hipovolémico o septicemia, en general, en los que tienen un pobre gasto cardiaco.
  • Lesión limitada de la íntima: es un desgarro a través de la íntima y media superficial que expone la media profunda y adventicia, sin producir disección. Dentro de los factores de riesgo se encuentra el síndrome de Marfan, coartación de la aorta, enfermedad de Takayasu, síndrome de Turner, etc. Para hacer el diagnóstico se requiere alto grado de sospecha con ojos entrenados en ver anormalidades sutiles en la pared aórtica. En general se podrá apreciar como un abombamiento excéntrico en la pared aórtica.
  • Aneurisma micótico: comienza con aortitis donde se visualiza un contorno irregular de la pared que puede ir acompañado de una masa de partes blandas, estriación de la grasa adyacente y/o edema periaórtico con gas. Posteriormente se presenta la dilatación sacular de la pared aórtica la cual es focal, uni o multilocular y en la cual vamos a observar raramente calcificación o trombo.
  • Arteritis de Takayasu: es una panarteritis granulomatosa crónica que afecta las extremidades de los miembros superiores, caracterizado por inflamación de la media y adelgazamiento de la adventicia, resultado en estenosis u oclusión arterial y finalmente dilataciones aneurismáticas. El único signo temprano es el engrosamiento de la pared seguido por calcificación extensa en los estadios finales.
  • Angiosarcoma aórtico primario y metástasis: la primera es una entidad rara, y supremamente agresiva que produce metástasis a hueso, pulmón, hígado en el tiempo de presentación. Aparece como una lesión grande que produce estenosis de la luz, con un realce intenso en la fase arterial. En segundo lugar, las metástasis en la pared aórtica suele suceder de adenocarcinomas, aunque son bastante infrecuentes.
  • Luz falsa trombosada vs HIM: se puede dar la confusión cuando el hematoma no es de alta densidad y se puede hacer una diferenciación con la luz trombosada cuando no tiene una forma excéntrica, no está separada de las calcificaciones o sigue un curso espiral a través de la aorta hallazgos característicos de la luz trombosada.

Valoración personal:

Puntos fuertes: En general es una muy buena revisión, siendo corta y concisa así como con imágenes que te hacen más fácil digerir el tema.

Puntos débiles: Me gustaría que tuviera más imágenes de algunos hallazgos en concreto, para no confundir al lector con algunos aspectos.


Heidy Sáenz Acuña. R4

Hospital Clínico de Salamanca.

heidysaenz1@gmail.com

@heidy_saenz



Residente MIR Radiodiagnóstico. Hospital Clínico de Salamanca.

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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