Precisión diagnóstica de la TC para la estadificación local del cáncer de colon: revisión sistemática y meta-análisis

Artículo seleccionado: Nerad E, Lahaye M. et al. Diagnostic Accuracy of CT for Local Staging of Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR 2016  207: 984–995.

DOI:  https://dx.doi.org/10.2214/AJR.15.15785

Sociedad:  American Roentgen Ray Society.

Palabras clave:  colonic neoplasms, CT, meta-analysis, neoplasm staging, x-ray.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:   resonancia magnética (RM),  tomografía computarizada (TC).

Línea editorial del número: para este mes, la revista nos aporta gran variedad de artículos; la técnica diagnóstica predominante es el TC, dentro de las áreas, las más potentes, mama y gastrointestinal, siendo esta última la más útil en nuestra formación como residentes, pues tiene la mayor cantidad de artículos de revisión, además de contar  con mayor aplicabilidad a la práctica clínica. Destacar uno, original, sobre los hallazgos extra-colónicos indeterminados pero probablemente poco trascendentales en el cribado con colonografía por TC, y otro de revisión sobre la comparación de las guías en el diagnóstico y manejo del hepatocarcinoma; en imagen genitourinaria, mencionar uno, también original, sobre la posibilidad de predecir el tratamiento intervencionista o manejo conservador en pacientes con cólico nefrítico a partir de los hallazgos en TC sin contraste.

Motivo para la selección: el cáncer colorrectal es el tumor con mayor incidencia en ambos sexos en nuestro país, de allí la importancia de conocer la utilidad real de las pruebas diagnósticas, así como emplear estrategias para optimizar los protocolos en el diagnóstico, estratificación y seguimiento de los pacientes,por eso mi interés por revisar el artículo.

Resumen: existen diferencias significativas entre el cáncer de colon y el rectal en términos de diagnóstico y  tratamiento, por ejemplo, el tratamiento del cáncer rectal varía de acuerdo a  la estratificación de riesgo con la RM o el ultrasonido endorrectal, siendo los de alto riesgo aquellos en los que hay compromiso de la fascia mesorrectal, en cuyo caso  beneficiarán de tratamiento quimioterápico.

En caso de los tumores que afectan al colon, su estratificación de riesgo depende del compromiso de las estructuras adyacentes y las metástasis a distancia, la imagen no ha sido utilizada para clasificar a los pacientes con este diagnóstico, ni tampoco para determinar su régimen terapéutico; sin embargo el tratamiento neoadyuvante podría ser añadido en un futuro próximo. Un gran ensayo clínico, el denominado,  FOxTROT (Fluoropyrimidine, Oxaliplatin and Targeted Receptor pre-Operative Therapy for high risk colon cancer) se encuentra actualmente en investigación, y busca comprobar el potencial beneficio del efecto de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de colon de alto riesgo.  

Los pacientes en este ensayo están divididos en dos grupos, de acuerdo con la invasión más allá de la pared, los  pacientes con una invasión tumoral de 5 mm o más, son considerados de alto riesgo y reciben tratamiento neoadyuvante para mejorar el resultado a largo plazo. La  TC se está utilizando como herramienta en este ensayo, pero aún no está claro cuál es su exactitud para la selección de los tumores de alto riesgo, esto ocurre en parte, porque en la literatura el cáncer de colon y recto se solapan, a pesar de que difieren en términos de anatomía, diagnóstico y tratamiento como ya se ha mencionado. Este meta-análisis, pretende realizar una distinción clara entre el cáncer de colon y el rectal, y tiene como objetivo determinar la exactitud diagnóstica la TC y comprobar si es útil en la diferenciación de los tumores de alto y bajo riesgo.

Diferenciación entre tumores T1-T2 de tumores T3-T4:  la sensibilidad de la TC en la diferenciación de los tumores de bajo grado, se optimiza cuando se utilizan cortes menores de 5 mm, pasando de alrededor del 70% en términos de sensibilidad y especificidad, a 96 y 70% respectivamente y mejorando aún más con el uso de colonografía por TC.  Estas cifras demuestran que en alrededor de la tercera parte de los pacientes sometidos a la exploración, el sobrediagnóstico es posible, aunque los estudios incluidos en el meta-análisis no explican la razón en cuanto a esta baja especificidad, se postula que podrían estar en relación con la interpretación radiológica; cualquier cambio en la estriación de la grasa pericólica, se traduce como invasión tumoral, aún  cuando ésta podría tratarse de reacción desmoplásica que no significa  progresión tumoral.

Diferenciación entre tumores T1–T3ab de tumores T3cd–T4: esta categoría es muy importante porque tiene potencial clínico relevante, debido a que los pacientes con tumores T3cd– T4 podrían beneficiarse de la quimioterapia  neoadyuvante; la sensibilidad en la detección de la invasión tumoral a 5 o más mm de profundidad de la pared fue del 77 %  y la especificidad del 70 %.  No es posible, debido a los diseños de los estudios incluidos diferenciar si existe alguna variación en los porcentajes de sensibilidad y especificidad si se realizan cortes de menos de 5 mm.

Detección del compromiso ganglionar: con cortes inferiores a 5 mm, la sensibilidad y especificidad en la detección del compromiso ganglionar fue de 78% y 68% respectivamente, disminuyendo a 62 %  en ambos casos si se aumenta el grosor del corte a más de 5 mm; esto apoya la afirmación de que el diámetro de los ganglios linfáticos no es un indicador fiable para la detección de la metástasis nodal en el cáncer de colon. Los  resultados falsos positivos son causados por ganglios linfáticos benignos que aumentan de tamaño debido a fenómenos inflamatorios y  los resultados falsos negativos son causados por metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos con un diámetro normal. Existe gran variedad de criterios a la hora de valorar la posibilidad de afectación linfática, según los estudios incluidos la utilización de la densidad intranodal superior a 100 UH, reporta los valores más altos de sensibilidad a expensas de la especificidad, alrededor del 68%;  la utilización de tres criterios, como tamaño, (eje largo mayor a 5 mm), agrupación de tres nódulos linfáticos independientemente de su tamaño y densidad superior a 100 UH permite mejorar la especificidad hasta 77%, así pues, aunque se utilicen los tres criterios, la sensibilidad y la especificidad en la detección de compromiso ganglionar con TC continúan siendo mediocres.

Colonografía por TC:  la colonografía es una técnica que utiliza la distensión de la pared intestinal con reconstrucciones 3D del colon, tiene una alta sensibilidad y es costo-efectiva en la detección del carcinoma colorrectal, así mismo puede ser una herramienta para la estratificación local. En el análisis de subgrupos en este meta-análisis, se encontró que la sensibilidad y la especificidad en la diferenciación de tumores T1–T2 vs T3–T4 es de 91 y 83 % cuando se emplea aire, obteniendo aún mejores resultados si se utiliza agua, 100 y 87 % respectivamente. Ninguno de los estudios de colonografía por TC, evaluó la precisión en la discriminación entre los tumores T1-T3ab y T3cd-T4.

En conclusión, la TC tiene una buena sensibilidad en la detección del cáncer de colon cuando el compromiso se extiende a menos de 5 mm en profundidad de la pared intestinal, es decir diferenciando tumores  T1–T2 de los  T3–T4;  continúa siendo un reto la detección de la extensión del tumor a más de 5 mm de la pared intestinal, lo que podría tener importantes consecuencias clínicas debido al creciente interés para añadir tratamiento adyuvante en el cáncer de colon.

La detección del compromiso ganglionar con TC np es fiable . La utilización de cortes finos, (menos de 5 mm) mejora la detección del tumor a través de la pared intestinal, así como la detección de la afectación local. Adicionalmente la evidencia sugiere que la colonografía por TC mejora la sensibilidad en la estratificación local del cáncer de colon,  un efecto clínico importante si el tratamiento neoadyuvante se adopta en el tratamiento del cáncer de colon.

Valoración personal:

Puntos fuertes: se trata de un meta-análisis bien realizado, con criterios de inclusión y exclusión desde el diseño metodológico, se enumeran con claridad los objetivos del estudio, se realizan análisis estadísticos y se incluyen tablas descriptivas que permiten hacer un análisis relativamente fácil y cómodo de los estudios incluidos en él. Al final del artículo, podemos quedarnos con un par de datos sobre la real utilidad de las pruebas que realizamos, y algunos parámetros técnicos que optimizan la obtención de las imágenes.

Puntos débiles: La revisión sistemática prometida en el título,  al final se queda un tanto corta, y por desgracia abordarlo, puede resultar “pantanoso”, más aún cuando en nuestra residencia no acostumbramos a realizar lecturas sin la presencia de nuestras amadas imágenes.

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

@carovj87

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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