Artículo seleccionado: Sipe A, McWilliams SR, Saling L et al. The red connection: a review of aortic and arterial fistulae with an emphasis on CT findings. Emerg Radiol 2017; 24: 73.
DOI: http://dx.doi.org. 10.1007/s10140-016-1433-y
Sociedad: American Society of Emergency Radiology
Palabras clave: aortic fistulae, arterial fistulae
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), CIV (Contraste Intravenoso)
Línea editorial del número: Emergency Radiology es la revista asociada a la Sociedad Americana de Radiología de Urgencias y tiene una periodicidad bimensual. Al igual que en los números anteriores, la publicación de este mes consiste en su mayoría en artículos originales. Entre ellos, me gustaría destacar un artículo sobre el valor del spot sign en las hemorragias intraparenquimatosas del sistema nervioso central y que concluye que su alto valor predictivo negativo permite reducir el número de controles radiológicos en estos pacientes. Además quiero recalcar la importancia de revistas de Radiología de Urgencias puesto que la gran mayoría de facultativos de los servicios de Radiodiagnóstico realizan guardias en el servicio de Urgencias.
Motivo para la selección: Las fístulas aórticas son una patología poco frecuente. No obstante, se trata de una entidad grave que necesita tratamiento urgente. A esto hay que añadir que el diagnóstico es difícil y que en muchos casos se basa en la presencia de hallazgos indirectos. Por ello, es esencial estar actualizado en esta patología, de tal forma que los artículos de revisión son muy importantes.
Resumen:
Las fístulas aórticas son una entidad rara, pese a que su incidencia está en aumento debido al incremento de los procedimientos quirúrgicos en la aorta. Estas pueden ser primarias, cuando existe una patología de base en alguna de las dos estructuras implicadas, o secundarias, como complicación de una intervención quirúrgica. La clínica en estos pacientes suele ser inespecífica y puede poner en riesgo la vida del paciente por exanguinación.
En cuanto al método diagnóstico, la TC es la prueba de elección debido a su corto tiempo de adquisición, su amplia disponibilidad y su alta sensibilidad para la visualización de burbujas aéreas. A esto hay que añadir que el protocolo de elección cuando se sospecha la presencia de una fístula arterial es un estudio trifásico, con una fase sin civ para descartar cualquier hiperdensidad secundaria a calcificaciones o a material metálico post quirúrgico, seguido de una fase arterial para demostrar la extravasación de contraste y una fase venosa que no sólo nos puede orientar sobre el flujo de dicha fístula sino que también nos permite el estudio de la patología primaria. El contraste oral está desaconsejado en estos casos.
A continuación, se detallan las siguientes fístulas:
o Fístula aortobronquial: Es la comunicación entre la aorta y la vía aérea, principalmente el bronquio izquierdo. Clínicamente, se suele presentar como hemoptisis y el tratamiento consiste en la colocación de un stent endovascular o en una intervención quirúrgica. En la TC vemos habitualmente signos indirectos, siendo poco frecuente la identificación de una comunicación franca entre estas dos estructuras. Así, los hallazgos que debemos conocer son la presencia de una pared aórtica irregular acompañada de una pérdida del plano graso con la vía aérea y más raramente se pueden observar una extravasación de contraste desde la aorta hacia la vía aérea, infiltrados pulmonares en árbol en brote por hemorragia alveolar y neumotórax cuando también existe comunicación con el espacio pleural.
o Fístula aortoentérica: Lo más habitual es la comunicación entre la aorta adyacente a la vena mesentérica superior y el duodeno, debido a una etiología secundaria. Los pacientes van a presentar dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y en un menor número de pacientes, una masa abdominal pulsátil. El tratamiento se basa una cirugía urgente. En la TC, se pueden apreciar burbujas aéreas adyacentes a la prótesis (en los estudios realizados después de 4 semanas tras la operación), pérdida del plano graso con el tubo digestivo (en los estudios realizados después de 3 meses tras la operación) con engrosamiento de la pared intestinal, irregularidad y burbujas aéreas en la pared aórtica y extravasación de contraste desde la aorta hacia a la luz intestinal.
o Fístula aortoesofágica: es un tipo especial de fístula aortoentérica que va a condicionar una hemorragia digestiva alta y en ocasiones hematemesis franca. El tratamiento de elección es la combinación entre tratamiento endovascular y cirugía. En la TC, se puede visualizar la irregularidad de la pared de la aorta con borramiento de los planos grasos de clivaje entre las dos estructuras, un desplazamiento anterior del esófago y extravasación de contraste desde la aorta hacia el esófago. En caso de realizar una prueba con contraste oral, se puede observar el paso de contraste desde la vía digestiva hacia la aorta pero es menos habitual.
o Fístula aortovenosa: La causa más habitual es ruptura de un aneurisma y la localización más frecuente es la vena cava inferior. Clínicamente, los pacientes van a presentar insuficiencia cardiaca congestiva asociada a otros síntomas de congestión venosa, dolor y una masa abdominal pulsátil. El tratamiento puede ser endovascular o quirúrgico. En la TC, se demuestra una irregularidad de la pared de la aorta asociada a una pérdida del plano graso con la vena afectada, una dilatación venosa que se tiñe de contraste en una fase arterial y hematoma periaórtico. En este tipo de fístula, el diagnóstico mediante ecografía puede ser de utilidad cuando se afectan las venas pélvicas.
o Fístula arterioureteral: Suele ser secundaria a un procedimiento quirúrgico del uréter y afecta a las arterias iliacas. La clínica más habitual es dolor pélvico y hematuria franca y el tratamiento va a ser multidisciplinar. En estos casos, la TC no es tan sensible para su diagnóstico y habitualmente se necesitan pruebas diagnósticas adicionales como la arteriografía. Asimismo, suele ser útil realizar también una fase excretora que nos permite evaluar la pared ureteral que será irregular. Otro hallazgo característico es la presencia de ureterohidronefrosis.
En todos estos casos, hay que tener en cuenta el diagnóstico diferencial ya que existen otras enfermedades que son más frecuentes y que pueden mimetizar con estos hallazgos radiológicos. En primer lugar, hay que descartar que se trata de cambios postquirúrgicos normales; el aire periprotésico puede verse durante 4 semanas y la presencia de tejido de partes blandas periprotésico durante 3 meses. En segundo lugar, podría tratarse de una infección periprotésica cuando predominan las burbujas aéreas y la colección paraaórtica. En tercer lugar, hay que pensar en una aortitis inflamatoria, principalmente en la vasculitis de Takayasu y en la arteritis de células gigantes o en una aortitis infecciosa que suele acompañarse de bacteriemia. Por último, están las enfermedades inflamatorias retroperitoneales, mediastínicas o esofágicas, siendo las más frecuentes las fibrosis retroperitoneal o la enfermedad de Erdheim-Chester.
Para concluir, las fístulas aórticas son una entidad rara, con una presentación clínica inespecífica y un tratamiento multidisciplinar y urgente. La TC es la prueba de elección para su diagnóstico aunque muchas veces sólo se pueden identificar hallazgos indirectos.
Valoración personal:
En mi opinión, se trata de un artículo de revisión bien estructurado que hace hincapié en todos los aspectos de esta patología. Para ello, esta revisión se basa en un gran número de artículos (hay 41 referencias bibliográficas), a pesar de que pocos de los artículos citados son recientes. A esto hay que añadir que incluye una buena tabla resumen que sintetiza los hallazgos radiológicos de los distintos tipo de fístulas . Además, muestra un ejemplo de imágenes de TC de cada tipo de fístula y de los principales diagnóstico diferenciales. En definitiva, es un artículo completo y de fácil lectura.
Clara Morandeira Arrizabalaga Hospital Universitario Basurto, R3. morandeiraclara@gmail.com
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