Evaluación radiológica de la vasculatura renal nativa: una revisión multimodal

Artículo seleccionado: Al-Katib S, Shetty M, A.Jafri M, H.Jafri S.  Radiologic Assessment of Native Renal Vasculature: A multimodality Review. Radiographics 2017; 37: 136-156.

DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.2017160060

Sociedad: RSNA (@RadioGraphics)

Abreviaturas y acrónimos utilizados:   TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética) VPS (velocidad pico sistólica), FA (fibrilación auricular), LDH (lactato deshidrogenasa), VRI (vena renal izquierda), AMS (arteria mesentérica superior), SNC (sistema nervioso central).

Línea editorial del número:   este mes nos presentan un total de 22 artículos, siendo las secciones de gastrointestinal, músculo-esquelético y neurorradiología las que presentan la mayor cantidad de revisiones. Destacar una muy completa sobre el papel del radiólogo en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, otro muy interesante sobre las variantes congénitas y anomalías del arco aórtico, en el área de gastrointestinal el sujeto a revisión y uno sobre la enterografía por RM en la patología inflamatoria intestinal con su correspondiente correlación endoscópica, finalmente en el área de neurorradiología dos revisiones, una sobre la imagen en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y  un artículo muy completo y gráfico sobre los síndromes genéticos asociados a los tumores del SNC.  Resumiendo,  ¡no te lo puedes perder!

Motivo para la selección: en esta ocasión, la selección del artículo me resultó más difícil, la revista presenta revisiones muy interesantes y sobre todo muy útiles para residentes, artículos extensos pero muy gráficos, con “imágenes de libro” y de fácil lectura.  La patología vascular renal es frecuente y causa gran morbilidad, el espectro clínico es similar para casi la mayoría de las patologías y  su diagnóstico radiológico es multimodal, de ahí la importancia de tener fundamentos para seleccionar la prueba de mayor rendimiento diagnóstico y reconocer los hallazgos en los estudios que realicemos.  

Resumen:  

Se realiza la revisión de la patología vascular más frecuente de arterias y venas renales.

Estenosis de la arteria renal:  representa la primera causa de hipertensión arterial secundaria,  en la mayoría de los casos se debe a un adelgazamiento focal de la luz de la arteria causada por aterosclerosis, los más afectados son varones mayores de 50 años y mediante el doppler los criterios diagnósticos directos son:  VPS mayor a  200 cm/segundo,  alteración en la  relación entre el VPS de la arteria renal y el de la aorta (renal/aorta mayor de 3,5),  ausencia de señal doppler indicando oclusión y la presencia de artefactos de color relacionados con la turbulencia.  Los indirectos, que serán encontrados distales al sitio de estenosis son: registro espectral con onda de morfología parvus tardus, tiempo de aceleración mayor a 70 milisegundos e índice de aceleración menor a 300 cm/sec2. La angiografía guiada por TC es la técnica de elección para su diagnóstico, las lesiones arterioscleróticas pueden tener calcificaciones, excéntricas o centrales, adicionalmente se encuentran signos de estenosis hemodinámicamente significativa, por ejemplo dilatación postestenótica, atrofia renal y  disminución en el realce de la cortical.

Displasia fibromuscular: es una enfermedad vascular no inflamatoria, no arteriosclerótica, de arterias medianas y grandes que condiciona áreas de engrosamiento irregular de la pared, es bilateral en la mayoría de los casos y  es considerada la segunda causa de estenosis de la arteria renal sobre todo en pacientes jóvenes, siendo 9 veces más frecuente en mujeres.  Los vasos más afectados son las arterias renales y la arteria carótida interna.  Existen tres subtipos, la más común es la fibroplasia medial que se caracteriza por presentar segmentos de estenosis y dilatación, generando una apariencia de collar de perlas.  La angiografía por TC tiene una sensibilidad del 100 % en su diagnóstico.

Atrapamiento de la arteria renal: la compresión extrínseca de la arteria renal por la crura diafragmática o por el músculo psoas, puede ocurrir por el trayecto anómalo de la arteria, típicamente con un origen más alto de lo habitual.  Se presenta en pacientes jóvenes con hipertensión renovascular sin factores de riesgo cardiovascular. La TC puede mostrar el curso aberrante de la arteria y determinar la compresión extrínseca a nivel del diafragma.

Disección de la arteria renal: la mayoría de las disecciones de la arteria renal son extensiones de disecciones aórticas. Las disecciones aisladas ocurren como consecuencia de una complicación de procedimientos vasculares y trauma abdominal, son infrecuentes, sin embargo existen factores predisponentes para la disección aislada, por ejemplo, la displasia fibromuscular, síndrome de Marfan,  Ehlers- Danlos,  entre otros.   La localización más frecuente suele ser a nivel distal de la arteria renal siendo la angiografía por TC el estudio de elección en el diagnóstico no invasivo y muestra un “flap” de disección focal  con una luz verdadera que se comunica con la luz aórtica.  A menudo  la disección no es visible debido al pequeño calibre de la misma o por trombosis de la arteria renal, en tales casos existen signos indirectos como un estrechamiento luminal uniforme, amputación focal del vaso o cambios isquémicos distales.

Aneurisma de la arteria renal: la prevalencia estimada es de 0.1 %.  Se detecta de manera incidental en pacientes asintomáticos, sin embargo algunos pueden presentar complicaciones relacionadas con la ruptura, trombosis o embolismo.  Presentan hipertensión en el 73 % de los casos, y el 34 % de los pacientes muestran una displasia fibromuscular subyacente. El sitio más común de aneurisma es la bifurcación de la arteria renal (60 %).    La TC sin contraste es útil en la demostración del grado de calcificación del aneurisma y la angiografía por TC es el método diagnóstico de elección, detectando además otros aneurismas viscerales. Los aneurismas de hasta 1.5 cms deben ser vigilados mediante técnica de imagen cada 1-2 años y aquellos de mayor tamaño requieren tratamiento, otras indicaciones de tratamiento son: hipertensión no controlada,  casos sintomáticos debidos a embolia de lecho vascular y mujeres gestantes.

Oclusión de la arteria renal: la oclusión de la arteria renal puede ocasionar un infarto renal en apenas 60 minutos debido a la ausencia de colateralidad. La enfermedad aterosclerótica subyacente está frecuentemente presente en casos de trombosis aguda y la enfermedad embólica es usualmente cardiogénica debida fundamentalmente a la FA.  Sin embargo, el embolismo de la arteria renal es inusual y ocurre tan solo en el 2 % de los casos. Los pacientes presentan dolor, hematuria e hipertensión, pueden tener antecedentes de traumatismo o historia de cirugía reciente. La LDH es el marcador serológico más sensible de infarto.  La ecografía puede detectar áreas de infarto renal con pérdida de la señal doppler, sin embargo frente a la TC y la RM tiene baja sensibilidad. La TC con contraste endovenoso muestra las zonas de infarto que pueden presentar el signo del borde cortical en relación a la opacificación de un borde de nefronas funcionales  irrigada por colaterales capsulares, rodeando un riñón que de otra manera no es funcional. La TC también permite valorar infartos en otros órganos como por ejemplo el bazo (34 %) y detectar infartos bilaterales que aparecen en un 16 %.  La angiografía por catéter sigue siendo la técnica de referencia para determinar el nivel y el grado de oclusión.

Malformación arteriovenosa: son anomalías del desarrollo secundarias a la presencia de un nidus (trayectos fistulosos que comunican arterias con venas), son usualmente sintomáticas, los pacientes presentan hematuria secundaria a la ruptura de pequeñas vénulas dentro de los cálices en respuesta a la elevada presión intravascular, otros síntomas son hipertensión, fallo cardíaco y dolor.  Se clasifican en cavernosas cuando el flujo proviene de una arteria y cirsoides cuando el flujo proviene de múltiples arterias generando una apariencia de sacacorchos.   El doppler puede demostrar la presencia de un flujo turbulento con ondas de  baja resistencia. La angiografía por TC con reconstrucciones multiplanares es ideal para delimitar el aporte vascular arterial y el drenaje venoso del nidus además de permitir valorar las complicaciones como hematomas subcapsulares o perinefríticos.

Fístula arteriovenosa: es una conexión arteriovenosa directa anormal de una arteria a una vena sin la presencia de un lecho capilar intermedio,  la mayoría son secundarias a una causa iatrogénica, los casos idiopáticos pueden ocurrir tras la ruptura de un aneurisma a una vena adyacente, aunque también las hay secundarias a procesos neoplásicos (carcinoma de células renales).  La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero pueden presentar hematuria e hipertensión. En el doppler espectral se evidencia aumento de la velocidad de flujo, disminución de la resistencia arterial  y ondas de morfología arterial en el registro venoso. El índice de resistencia  de la arteria disminuye a 0,30 y 0,40. En la angiografía por TC y RM  se evidencia una única arteria de alimentación que se encuentra dilatada y un realce temprano de una vena de drenaje que también se encuentra dilatada. El parénquima renal del proceso fistuloso se encuentra atrófico debido a la isquemia que produce el “shunt”.

Síndrome del cascanueces: ocurre por el atrapamiento de la VRI, entre la AMS y la aorta. Puede ser considerado una variante de la normalidad, pero en el momento en el que causa hipertensión con presencia de hematuria, dolor, varices periureterales, gonadales y varicocele, se convierte en patológico. Es frecuente en mujeres entre la 3a y 4a décadas de la vida y puede condicionar la existencia de un síndrome de congestión pélvica.  Este síndrome también ha sido reportado en asociación con la disposición retroaórtica de la vena renal izquierda por compresión de la vena entre la aorta y la vértebra.  La ecografía doppler permite la medición del diámetro y velocidad máxima de flujo en la vena renal antes y después de su paso por la horquilla aorto-mesentérica, un ratio distal/proximal > 5 es diagnóstica. La TC puede poner de manifiesto el signo del “pico” en el cual se observa un engrosamiento abrupto de morfología triangular en la porción de la horquilla, así mismo se pueden detectar la presencia de colaterales de drenaje incluyendo venas paralumbares, gonadales y hemiácigos.

Trombosis de la vena renal: la trombosis que conduce al estrechamiento o la oclusión de la vena renal puede ser causada por un trombo “blando” o tumoral. Los factores de riesgo incluyen: glomerulonefritis, enfermedades del colágeno, diabetes, trauma y patología neoplásica subyacente. La trombosis de la vena renal ocurre más comúnmente en el lado izquierdo, debido a su mayor longitud y los hallazgos ecográficos incluyen pérdida de diferenciación corticomedular y aumento del tamaño renal así como ausencia de flujo en la vena renal e inversión del flujo diastólico en la arteria renal. En las imágenes de TC la trombosis venosa se pone de manifiesto por la presencia de un defecto de repleción intraluminal.  Los signos secundarios incluyen retraso en la fase cortical, edema en los espacios perinefrítico y sinusal y aumento de tamaño de la silueta renal.

Traumatismo de la vena renal: el traumatismo de la vena renal es una complicación rara del trauma abdominal y se puede encontrar en un 2 % de los casos de traumatismo.  Una ruptura central contenida de la vena condiciona la aparición de un pseudoaneurisma. La presencia de un defecto en la pared de una vena renal con extravasación de contraste en continuidad con la luz del vaso proporciona un diagnóstico confiable. Adicionalmente existen alteraciones renovasculares y alteraciones parenquimatosas asociadas. La hemorragia retroperitoneal rodeando la vena renal es también un signo de traumatismo vascular.

Valoración personal:

Aunque se trata de una revisión muy extensa resulta muy gráfica y de fácil comprensión sobre la patología vascular a nivel renal, su lectura resulta amena pues se centra en tópicos básicos sobre el diagnóstico de cada entidad dando un comentario breve sobre el tratamiento de cada una, lo cual  resulta orientativo y útil.

 

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

@carovj87

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en Radiographics, Revistas

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