Manejo intervencionista del tromboembolismo venoso: estado del arte

Artículo original: Jarrett H and Bashir R. Interventional Management of Venous Thromboembolism: State of Art. AJR. American Journal of Roentgenology. 2017; 208: 891-906.

Sociedad a la que pertenece: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

DOI: http://dx.doi.org/10.2214/AJR.16.17064

Palabras clave:  catheter-directed thrombolysis, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, venous thromboembolism.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TEV (tromboembolismo venoso), TVP (trombosis venosa profunda), EP (embolismo pulmonar), SPT (síndrome post-trombótico), HPTEC (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica), FCD (flegmasía cerúlea dolens), CAMT (colegio americano de médicos torácicos), TDC (trombolisis directa trans-catéter), CAC (Colegio americano de cardiología), AAC (Asociación americana del corazón), VD:VI (relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo), ACNs (anticoagulantes orales nóveles), FVCIs (filtros de vena cava inferior), EKOS (catéter ecosónico), APTr (activador del plasminógeno tisular recombinante), TMP (trombectomía mecánica percutánea), RTTDCA (eliminador de trombo con trombolisis directa transcatéter), UGEAAO (uso global de estrategias para abrir arterias ocluidas).

Línea editorial del número:  AJR es una revista que nunca defrauda, tanto por su amplitud de temas como por la calidad de los artículos que contiene. Este mes, como no podía ser de otra manera, nos ofrece un amplio abanico de artículos interesantes que incluyen imagen cardiopulmonar y gastrointestinal, imagen genitourinaria, músculo-esquelético, neurorradiología e intervencionismo, intervencionismo vascular periférico, radiología pediátrica, radiología en la mujer, medicina nuclear, política de cuidado y calidad, cartas al director y tres artículos especiales, entre los que destaca uno dedicado a la enfermedad de Rosai-Dorfman.

Motivos para la selección: personalmente encuentro la radiología intervencionista un campo muy interesante y dentro de éste, el manejo de la trombosis venosa tiene un abanico de posibilidades inmenso, siendo el tratamiento trans-catéter asociado a anticoagulantes una terapia que reduce las secuelas post-trombóticas y mejora la calidad de vida. La necesidad de utilización de protocolos y de mejorar el manejo estandarizado en el cuidado de los pacientes es una realidad ya que el sangrado es una de las complicaciones más frecuentes, sobre todo en centros con poco volumen de pacientes.

Se trata de un procedimiento con un futuro prometedor y puede ofrecer a los pacientes terapias alternativas a las actuales con buen resultado clínico y médico.

Resumen: la EP puede ser la primera manifestación hasta en un 30% de los casos y es la primera causa de mortalidad inmediata y a largo plazo en los pacientes con TEV, sin embargo, la FCD es una condición más rara en la cual la TVP causa dolor agudo y edema de toda la extremidad que acaba produciendo un compromiso circulatorio arterial e isquemia de la pierna.

Hasta un 25% de estos pacientes van a presentar recurrencias y aquellos que no mantengan el tratamiento anticoagulante durante un periodo largo de tiempo presentarán un riesgo de recurrencia de hasta el 50% en los siguientes 10 años tras el evento. El SPT puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes en los dos años siguientes al diagnóstico, dicho síndrome se produce debido a la remodelación que tiene lugar en las paredes venosas a causa de la hipertensión producida por la trombosis y la incidencia del mismo se correlaciona con la severidad y extensión que haya tenido la trombosis venosa, así como la presencia de trombosis iliofemoral, predictor mayor. Estas observaciones han llevado a la llamada “hipótesis de las venas abiertas” que postula que el alivio de esta obstrucción al flujo de salida puede prevenir el desarrollo o reducir la severidad del SPT.

La terapia con catéter intravascular permite la administración de fibrinolíticos directamente y puede ser combinada con la trombectomía mecánica, la angioplastia y la colocación de stent; dichas estrategias, usadas individualmente o combinadas tienen como resultado marcadas reducciones en los ratios de SPT.

En cuanto al EP, se describe que hasta un 4% de los pacientes que sobreviven, presentarán  HPTEC y que, si ésta no se trata, el pronóstico es malo, especialmente cuando se asocia a hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha. En los pacientes con EP masivo, la terapia trombolítica sistémica ha demostrado disminuir la mortalidad y el riesgo de desarrollar HPTEC así como mejorar la calidad de vida. Un estudio reciente postula que incluso en los EP submasivos, la mortalidad también se ve disminuida, pero dicha reducción ocurre a expensas de un aumento significativo en el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluida el sangrado intracraneal. La terapia con catéter intravascular debe ser considerada en pacientes con clara contraindicación para la terapia sistémica o cuando la estadificación del riesgo en un paciente estable hemodinámicamente indica un aumento de la mortalidad y morbilidad.

La selección cuidadosa de los pacientes para la terapia endovascular debe estar basada en una estrategia endovascular individual, considerando tres pilares: la severidad de la patología y su agudeza, el riesgo de una complicación hemorrágica severa y las consideraciones específicas de cada paciente.

Existen diversas terapias para el manejo endovascular de estos pacientes, extensamente explicados en el artículo, así como sus indicaciones, desde la implantación de los filtros de vena cava, el uso de fibrinolíticos directamente en la zona de la trombosis a través de un catéter, las angioplastias con stent para la TVP y el SPT, la utilización de trombectomía mecánica en EP masivo y submasivo así como el uso de catéter asistido por US para la trombolisis en el EP agudo, cada una de estas técnicas con indicaciones propias.

El artículo también explica cuales deben ser los cuidados post-procedimiento así como cuáles son los predictores de efectos adversos a tener en cuenta.

Conclusión: el tromboembolismo venoso es una patología con una incidencia estimada de 1-2 personas cada 1000, anualmente, manifestándose como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, o ambas. Presenta una mortalidad estimada de 100000 personas al año, siendo la primera causa evitable de mortalidad en pacientes hospitalizados en los Estados Unidos.

A pesar del tratamiento anticoagulante, muchos de estos supervivientes, presentan síntomas asociados al SPT: TEV recurrente o HPTEC y son los tratamientos endovasculares los que en las últimas décadas están tratando de mejorar estas limitaciones de los tratamientos farmacológicos.

Valoración Personal: creo que se trata de un artículo muy interesante ya que la TVP es una patología frecuente que todos podemos ver a diario en nuestros hospitales y el manejo de la misma así como los esfuerzos dirigidos a minimizar sus secuelas deben estar presentes en el tratamiento ya que normalmente se trata de pacientes mayores o pacientes que en el futuro presentarán más eventos de esta naturaleza.

El uso de terapias de radiología intervencionista creo que es una ventaja, ya que son tratamientos relativamente poco dañinos para el paciente, más directos y que con los años presentan estudios en los que se llega a conclusiones esperanzadores sobre sus resultados ya que en algunas ocasiones son la única opción terapéutica.

Sara Lojo Lendoiro, R3.
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com

 

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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