Diverticulitis del intestino delgado: una revisión en imagen de una entidad poco común.

Título original : Transue D. et al. Small bowel diverticulitis: an imaging review of an uncommon entity. Emerg Radiol 2017(24):195–205.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-016-1448-4

Sociedad:   American Society of Emergency Radiology

Palabras clave:  small bowel diverticulitis,  jejunoileal diverticula, duodenal diverticula.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), DYEI (divertículos de yeyuno e íleon), DD (divertículos duodenales), DM (divertículo de Meckel), TGI (tracto gastrointestinal),  CIV (contraste intravenoso),  HASTE (half Fourier adquisition turbo spin-echo), SSFP (secuencias precesión libre en estado estacionario), VIBE (volumetric interpolated breath hold examination).

Línea editorial del número: la revista nos aporta un total de 16 artículos, la mayoría de ellos originales y tres revisiones bastante útiles en la práctica de nuestra residencia. Hacer mención sobre una muy interesante acerca del papel del radiólogo en el traumatismo no incidental, otra muy completo y gráfico sobre el diagnóstico y tratamiento de  las emergencias neurovasculares, y el sujeto a revisión.

Motivo para la selección: este mes la selección del artículo me resultó compleja, la revista presenta artículos originales muy interesantes pero de difícil aplicación en la práctica diaria del residente, si bien la revista expone temas sobre radiología de emergencia, la mayoría de ellos no me resultaron lo suficientemente sistemáticos o gráficos para revisar, exceptuando los referidos anteriormente.  A diario, durante las guardias nos enfrentamos al paciente con dolor abdominal, estar familiarizados con las causas frecuentes del mismo nos permite diagnosticar a la mayoría de los  pacientes, pero no debemos perder de vista otras potenciales causas de complicación más aún cuando los divertículos intestinales son tan frecuentes en la población general.

Resumen: los divertículos pueden estar presentes en cualquier localización a lo largo del tracto gastrointestinal, las más habituales son: colon, duodeno, esófago, estómago, yeyuno e íleon. La diverticulosis del intestino delgado es menos frecuente que la colónica, aún así se calcula que está presente hasta en el 2-4% de la población general.

Son usualmente asintomáticos y descubiertos incidentalmente, sin embargo pueden presentar patología inflamatoria e infecciosa, perforación, anemia, volvulación e incluso ser causa de complicaciones hemorrágicas por presencia de divertículos localizados  en vecindad de ramas de arterias  mesentéricas.

Los DD  son cinco veces más frecuentes que los DYEI, los primeros no muestran predilección sexual y  son frecuentemente diagnosticados entre la tercera y la séptima década de la vida. Por otra parte los DYEI adquiridos se encuentran casi exclusivamente en pacientes mayores de 40 años de edad con una relación hombre/mujer de 2:1, pudiendo ser más numerosos y grandes en yeyuno proximal y más pequeños en íleon distal. Entre el 10-40% de los pacientes pueden presentar complicaciones agudas en su vida, siendo más frecuentes para los DD.

Las complicaciones agudas más frecuentes son la perforación o el sangrado gastrointestinal, menos habitual la diverticulitis. Otras más graves incluyen obstrucción de la vía biliar con colangitis, fístula duodenocolónica y trombosis de la vena mesentérica superior.   Al cronificar pueden presentar sangrados gastrointestinales intermitentes, sobrecrecimiento bacteriano, pseudo-obstrucción, discinesia yeyunal y diverticulitis crónica con formación de enterolitos pudiendo ser a largo causante de cuadros de malabsorción crónica.

Los DD son más frecuentemente adquiridos y como en la mayoría de los divertículos gastrointestinales, son secundarios a mecanismos de pulsión; se trata de lesiones de paredes delgadas secundarias a  la protrusión de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular, por lo que son considerados pseudodivertículos.  En los congénitos la protrusión ocurre a expensas de las tres capas por lo que se consideran  verdaderos divertículos. El DM es el divertículo congénito más frecuente del intestino delgado,  la incidencia varía del 2 al 4%  en distintas series de autopsias. La mayoría  son asintomáticos aunque se pueden presentar tasas de complicación entre el 15- 40% de los casos. El DM aparece tras la regresión fallida del conducto onfalomesentérico, se encuentra en el borde antimesentérico del intestino delgado, mide entre 1-5 cms y está revestido de mucosa intestinal, en algunas ocasiones  pueden tener tejido gástrico o pancreático ectópico.

La mayoría de los DD adquiridos primarios se encuentran en la segunda y tercera porción del duodeno a lo largo de la pared medial.  Los secundarios se encuentran en relación con fenómenos de cicatrización de las úlceras pépticas. Los DYEI adquiridos están localizados en el borde mesentérico y al igual que en los DD, asientan en regiones de debilidad focal, fundamentalmente cerca de los vasos que penetran la pared intestinal, así como en vecindad del orificio del conducto biliar común o el conducto pancreático.

Existen varias teorías sobre la fisiopatología de los DYEI, entre las más aceptadas se encuentra la deficiencia de fibra dietética como causante de anomalías en el peristaltismo intestinal que aunado a fenómenos de pseudo-obstrucción y alta presión intraluminal asentando en  áreas de debilidad focal, pueden condicionar la aparición de estas lesiones.  Los fenómenos inflamatorios sobre los divertículos de intestino delgado son menos frecuentes en comparación con los colónicos debido a su tamaño comparativamente mayor y menor flujo intraluminal, así como la presencia de líquido relativamente estéril a nivel del intestino delgado distal.  Los DYEI secundarios aparecen en el contexto de cirugía previa, tuberculosis, esclerodermia y Enfermedad de Crohn.

La TC con CIV es la modalidad de imagen de elección para el estudio del dolor abdominal alcanzando una precisión diagnóstica del 95% en pacientes con abdomen agudo. Su sensibilidad es del 81% y del 99% en el diagnóstico de diverticulitis colónica.  Dada la rareza de los divertículos de intestino delgado los autores infieren que el desempeño de la TC en la evaluación de estos es similar a la de la diverticulitis colónica.  No existen protocolos específicos para su diagnóstico, sin embargo la literatura reciente sugiere la TC sin contraste oral tiene un desempeño similar a los estudios en los que se administró,  fundamentalmente en el diagnóstico de apendicitis y otras causas de dolor abdominal, por lo que se recomienda la TC con contraste intravenoso en fase portal sin uso de preparados orales.  La diverticulosis se diagnostica en aproximadamente el 2%  de los estudios baritados, pero su utilización en fase inflamatoria aguda no se encuentra indicada.

De igual manera la enteroclisis y la enterografía por TC pueden ser consideradas como modalidades de diagnóstico en el contexto no urgente ya que distienden el intestino con material de contraste pudiendo diferenciar los divertículos de los bucles adyacentes del intestino delgado.  En estudios recientes se ha documentado la utilidad de la enterografía y enteroclisis por RM utilizando preparación intestinal pre-test y disminuyendo la motilidad con agentes espasmolíticos.  Se obtuvieron imágenes en cortes coronales con secuencia eco de gradiente en modo cine cada 1-2 min para proporcionar información dinámica de la progresión del contraste intestinal. Cuando el contraste había distendido el íleon terminal, la imagen morfológica se inició. Esta metodología puede ser útil en la evaluación de los divertículos de intestino delgado por RM.

Hallazgos en TC: incluyen lesiones redondeadas duodenales o yeyunoileales que pueden contener aire, líquido, materia fecal o contraste entérico, a menudo tienen una pared apenas perceptible pero en pacientes con enfermedad extensa diferenciarlos de la superposición de los bucles del intestino delgado puede ser más difícil. La  falta de válvulas conniventes o contenido intraluminal puede ser útil para diferenciar divertículos de más de 3 cms de pliegues intestinales.  Los hallazgos en la fase inflamatoria aguda son similares para los divertículos de intestino grueso. Generalmente la pared del intestino delgado es imperceptible al estar bien distendida, mide entre 1 a 2 mm, sin embargo puede llegar a medir hasta 3 mm, demostrando un engrosamiento concéntrico uniforme. Engrosamientos asimétricos de la pared intestinal adyacentes al divertículo con estriación de la grasa mesentérica adyacente es altamente sugestivo  de diverticulitis aguda.

Aunque resulta difícil diferenciar los procesos inflamatorios de los neoplásicos a este nivel, la preservación del realce normal del intestino consistente en la presencia de una capa interna hiperatenuante rodeada de un engrosamiento de baja densidad  y un área más periférica de alta atenuación puede orientar más hacia un proceso inflamatorio, adicionalmente el líquido acumulado en el mesenterio y la ingurgitación de la vascularización adyacente favorece el diagnóstico de diverticulitis. Aunque en el contexto de patología inflamatoria aparezca nodularidad de aspecto reactivo la presencia de adenopatías adyacentes al área engrosada es más sugestivo de malignidad.

Hallazgos en RM: las imágenes potenciadas en T2 son particularmente útiles incluyendo secuencias HASTE, adquisición de imágenes en SSFP con y sin supresión grasa y estudios dinámicos 3D con secuencias VIBE. Los signos inflamatorios son similares a los que se aprecian en la diverticulitis colónica. En estudios recientes la mayoría de los casos de diverticulitis aguda del intestino delgado presentan asimetrías parietales con engrosamientos <5 mm a lo largo del borde mesentérico, la visualización de múltiples divertículos en segmentos no enfermos puede ayudar a diferenciar la diverticulitis de otras afecciones inflamatorias como la enfermedad de Crohn.   Otros hallazgos incluyen realce mural y mesentérico con edema mesentérico circundante,  pueden apreciarse además complicaciones como formación de microabscesos y perforación.

Puntos fuertes:

– Se trata de una revisión corta y de fácil lectura, con varias imágenes ilustrativas de una patología poco frecuente.

– Se realiza un abordaje completo en donde se incluye fisiopatología, epidemiología y espectro imagenológico.

Puntos débiles: Debido a la baja casuística no se aportaron imágenes en ecografía (más asequibles en el contexto de la  urgencia en paciente con dolor abdominal)  ni de otras técnicas diagnósticas  como la RM.

Carolina Vargas Jiménez. R2

Hospital Clínico de Salamanca.

dianacarolinavj@gmail.com

@carovj87

Residente Radiodiagnóstico Hospital Clínico Universitario de Salamanca Coordinadora informática CB SERAM

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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