La TC de perfusión como predictor de la respuesta tumoral en el carcinoma rectal

Título original: La TC de perfusión como predictor de la respuesta tumoral en el carcinoma rectal.

Artículo seleccionado:  Kino A, Shaffer J, Maturen K, Schmiedeskamp H, Koong A, Chang D,  et al. Perfusion CT measurements predict tumor response in rectal carcinoma. Abdom Radiol. 2017; 42: 1132–1140.

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00261-016-0983-5

Sociedad:   Society of Abdominal Radiology  @SocAbdRadiology

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), FS (flujo sanguíneo), VS  (volumen sanguíneo),  PMB (permeabilidad), ROI (regiones de interés),  RM (resonancia magnética).

Palabras clave: N/A

Línea editorial del número: para el mes de abril la revista presenta una edición especial en imagen abdominal de urgencias, revisiones completas que resultan muy útiles y sobre todo gráficas. Recomiendo en particular cuatro, la primera, una revisión en imagen sobre la radiografía convencional abdominal en el servicio de urgencias, otra sobre las secuelas de pancreatitis mediante TC, un artículo un tanto extenso pero completo y actualizado sobre la enfermedad de Crohn y finalmente otra sobre los incidentalomas abdominopélvicos en la radiología de emergencia también mediante TC. Resumiendo, ¡este mes es imperdible!

Motivo para la selección: decidir qué artículo revisar me costó, esta es una revista que  siempre nos aporta artículos de revisión prácticos, muy completos y sobre todo útiles durante nuestra residencia. En esta oportunidad seleccioné un artículo original sobre una patología de gran incidencia en nuestro país. A diario nos vemos enfrentados a pacientes con cáncer rectal  y nuestro papel es fundamental no sólo en el diagnóstico sino también en la estadificación y seguimiento de los mismos, a eso se suma que la TC es una técnica ampliamente difundida por lo tanto el desarrollo de nuevas herramientas que nos permitan aportar más información sobre la respuesta al tratamiento de nuestros pacientes resulta  poderosamente llamativo.

Resumen: el uso de quimio-radioterapia neoadyuvante ha adquirido un papel esencial en el tratamiento multidisciplinario de pacientes con carcinoma rectal localmente avanzado (T3-T4) dada su capacidad de disminuir el riesgo de recurrencia local después de la escisión quirúrgica. La capacidad de distinguir preoperatoriamente la posibilidad de una respuesta incompleta tiene un importante valor determinando así la necesidad de terapia adyuvante adicional, realizar cambios en el abordaje quirúrgico e incluso la adopción de protocolos de vigilancia específicos.

La TC de perfusión es una herramienta cada vez más común en el abordaje de los tumores abdominales. Se trata de una técnica que permite determinar los patrones de flujo sanguíneo y los cambios postquimio y radioterapia con resultados prometedores. El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad para distinguir entre la respuesta completa e incompleta posterior a la terapia de quimio y radioterapia para el carcinoma rectal, con particular atención a la técnica de segmentación.

Diferentes técnicas de post-procesado, pueden afectar la interpretación de los resultados. En algunos casos los tumores pueden llegar a ser parcialmente necróticos o fibróticos con poco o ningún realce, aún no está claro si estas áreas de tumor deben ser incluidos en el volumen de análisis o si el estudio debe centrarse en las áreas de realce intenso en las que se pueda albergar tumor. Para tratar de resolver esta pregunta se emplearon dos métodos diferentes de análisis, el primero “área caliente” en el que se analizaba el área de mayor vascularización únicamente utilizando planos axiales y el segundo “tumoración completa” en la cual se incluye todo el margen del tumor visible  empleando imágenes de TC en múltiples cortes contiguos.

Se incluyeron un total de 21 pacientes, excluyendo a 4 en los cuáles se presentaron problemas técnicos en la adquisición de las imágenes, a los 17 pacientes restantes se les realizó  3 estudios de perfusión para un total de 51 exámenes.  En cada paciente se practicó un estudio de perfusión con TC previo al inicio de la quimiorradioterapia, posteriormente otro entre la primera y segunda semana después del comienzo del tratamiento y finalmente un estudio post-tratamiento (12 semanas aproximadamente).

Todos los pacientes excepto uno se sometieron a resección quirúrgica del tumor rectal primario posteriormente se realizó un seguimiento por lo menos dos años después de la imagen inicial. Tres pacientes mostraron progresión de la enfermedad, mientras que los otros 14 se encontraron libres de la misma. Las funciones de entrada arterial fueron obtenidas a nivel de la arteria iliaca en el mismo plano del tumor rectal. Los parámetros de perfusión incluidos fueron: FS, VS y PMB.

Análisis del área caliente: se obtuvieron al dibujar pequeñas áreas de tumor en donde se observaba la máxima perfusión en mapas de color, así como en imágenes post-contraste excluyendo áreas de necrosis o aquellas en las que no se apreciara realce.

Análisis de tumoración completa: se seleccionaron volúmenes de la tumoración examinándose en tres planos ortogonales obteniéndose ROIs alrededor del tumor visible durante la fase postcontraste  empleando proyecciones de máxima intensidad en el plano axial con confirmación en planos coronales y sagitales.  Los volúmenes fueron dibujados teniendo en cuenta el margen total del tumor pero no más allá del margen visible, independientemente de si el tumor mejoró o no. En algunos casos, la correlación con la TC diagnóstica era necesaria para asegurar que los márgenes tumorales se incluyeron con precisión.

Resultados: pacientes y características del tumor: el promedio de edad fue de 48 años, se incluyeron 13 hombres y 4 mujeres, el promedio de máxima dimensión tumoral fue de 46.58 mm. Después de la estadificación con RM y/o ultrasonido endoscópico, una masa fue tipificada como T2, quince como T3 y una como T4. Once pacientes presentaban afectación linfática (ganglios perirrectales > 5mm en eje corto y el resto de cadenas ganglionares >10 mm).

Respuesta al tratamiento: de los 17 pacientes, 4 pacientes demostraron respuesta completa en los especímenes quirúrgicos (respondedores completos), 11 tuvieron respuesta moderada, un paciente presentó mínima respuesta y finalmente en un caso no fue posible el  tratamiento quirúrgico debido al desarrollo de metástasis. Para efectos de los análisis, los pacientes con moderada y mínima respuesta, así como el paciente con progresión son considerados “respondedores incompletos”. A los dos años de seguimiento tres pacientes presentaron enfermedad metastásica, dos de estos catalogados en el grupo inicial de “respuesta moderada” y el tercer paciente con metástasis conocidas en el primer periodo de evaluación.

No existían diferencias significativas en los tamaños medios de tumor pre y post tratamiento en ambos grupos (respondedores completos e incompletos) por lo no se incluyó en el análisis multivariado. Cada uno de los tres parámetros de perfusión (VS, FS y PMB) empleando  los dos métodos de medida (área caliente y tumoración completa) fueron analizados de manera individual como predictores de respuesta completa y  mediante análisis de regresión logística se demostró que únicamente dos parámetros eran estadísticamente significativos, los análisis de VS y PMB mediante el estudio de área caliente.

El estudio encontró que los cambios en los parámetros de VS en áreas calientes durante el tiempo 2 (1-2 semanas post tratamiento) y las variaciones de PMB durante el tiempo 2 y 3 (12 semanas post tratamiento) eran de mayor fiabilidad para predecir la posibilidad de respuesta completa en pacientes con carcinoma colorrectal localmente avanzado. Se cree que la razón para este hallazgo radica en que la vascularización del tumor tiende a incrementarse en fases tempranas luego de la radioterapia debido a los cambios inflamatorios que esta produce.  Existe además un pronunciado declive en la permeabilidad desde el tiempo 2 hasta el 3 entre los respondedores, esto puede reflejar una compleja interacción entre la inflamación y los efectos citotóxicos y/o antiangiogénicos de la quimioterapia, aunque el mecanismo de acción permanece fuera del alcance de la investigación. De manera sorprendente el tamaño del tumor pretratamiento y los cambios de tamaño eran prácticamente idénticos entre ambos grupos, subrayando la importancia de las características morfológicas y funcionales en la evaluación de la predicción de la respuesta.

La ventaja que ofrece la perfusión por TC sobre las imágenes de perfusión con RM es que el protocolo de perfusión puede agregarse fácilmente a los estudios diagnósticos toraco-abdomino-pélvicos de seguimiento, aunque la RM ofrece más ventajas en cuanto a la estadificación local, la TC sigue siendo la modalidad de evaluación (mayor accesibilidad) para el estudio de la enfermedad metastásica tanto local  como a distancia.

Existen varias limitaciones en el estudio, en primer lugar un pequeño número de pacientes y por ende una tasa baja de respondedores completos (24%)  por lo que muchas de las comparaciones entre los respondedores completos e incompletos no fueron estadísticamente significativas, sin embargo la cifra de respondedores completos es acorde a la tasa de respuesta histopatológica completa esperada en la literatura (8-24%). La segunda limitación radica en el número de pacientes excluidos, cuatro en total,  la mayoría debido a problemas técnicos en la adquisición de las imágenes, esto destaca la importancia de ajustar el momento correcto de la perfusión en adquisiciones pélvicas teniendo en cuenta que el gasto cardíaco, el acceso intravenoso, tamaño de la aguja, sitio de inyección, contenido de yodo y precalentamiento del agente de contraste afectan  la obtención de las imágenes. Una tercera limitación radica en la dificultad para delimitar el área tumoral en el curso de la quimiorradioterapia, cambios en el volumen tumoral conducen a que la determinación exacta del ROI sea de mayor dificultad en cada fase del estudio.

Conclusión: la TC de perfusión podría representar una promesa significativa para la estadificación del tratamiento de pacientes con carcinoma rectal localmente avanzado, el análisis centrado en las  intuitivo de segmentación para la evaluación cuantitativa de  perfusión mediante TC. El análisis de   “áreas calientes” proporciona un método simple e intuitivo y requiere menos tiempo en comparación con las técnicas de análisis de tumoración completa. Los parámetros de perfusión como el VS medido 1-2 semanas después del inicio del tratamiento y la disminución de la PMB tumoral a las 6 semanas después de la finalización del tratamiento, fueron fuertes predictores independientes de la respuesta completa a la quimiorradioterapia neoadyuvante.

Valoración personal:

Puntos débiles:

Conflictos de interés por parte de dos de los autores.

Número escaso de pacientes.

Puntos fuertes:

Se trata de un estudio bien realizado, reproducible, con criterios de inclusión y exclusión planteados desde el diseño metodológico así como resultados sometidos a análisis estadísticos concluyendo en datos estadísticamente significativos. Es concordante con otros estudios similares y aporta nueva información sobre los métodos de postprocesado y parámetros a considerar en el estudio de perfusión.

 

Carolina Vargas Jiménez. R2
Hospital Clínico de Salamanca.
dianacarolinavj@gmail.com
@carovj87