Predictores y patrones de oclusión tras la inserción de catéteres centrales de inserción periférica: Estudio 3P-0

Artículo original: Smith S, Moureau N, Vaughn V et al. Patterns and Predictors of Peripherally Inserted Central Catheter Occlusion: The 3P-O Study. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:749–756

Sociedad a la que pertenece: Society of Interventional Radiology.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2017.02.005064

Palabras clave:  N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CVC (catéter venoso central), IC (intervalo de confianza), UCI (unidad de cuidados intensivos), OR (odds ratio), PICC (catéter central de inserción periférica), SASH (técnica de infusión de suero salino heparinizado), TPA (activador tisular del plasminógeno)

Línea editorial del número: Journal of Vascular and Interventional Radiology es una revista mensual que se divide, este mes, fundamentalmente en dos apartados: una parte general con diversos artículos que abarcan temáticas tan dispares como la embolización prostática o el tratamiento endoprotésico de los aneurismas de aorta abdominal; otra parte la constituyen las comunicaciones especiales, dentro de las cuales, uno de los artículos es un test para evaluar el conocimiento acerca de una de dichos artículos.

Motivos para la selección: la utilización de las PICC es una práctica cada vez más extendida, debido a su gran utilidad para tratamientos de largo plazo en pacientes en los que se prevé que la reserva venosa va a ser escasa. Se trata de una técnica habitualmente realizada por el personal de enfermería de los departamentos de radiología vascular, sencilla, muy demandada y con pocas complicaciones, pero que cuando se ocluye obliga a la búsqueda de otro acceso central, con lo que ello conlleva, por lo que me pareció interesante estudiar cuáles pueden ser los patrones de oclusión o si existen predictores que valoren que dichas vías tendrán una vida media corta.

Resumen: comparado con las vías centrales, los catéteres de inserción periférica presentan interesantes beneficios, incluido un riesgo menor de complicaciones durante la colocación, ofreciendo un acceso fiable para tratamientos a medio y largo plazo. Estos dispositivos están asociados a complicaciones que incluyen la infección o la trombosis venosa, eventos a los que se les presta mucha atención mientras que las complicaciones menores, mucho más frecuentes, no gozan de tantas atenciones, pudiendo éstas provocar la interrupción del tratamiento e incluso el cambio de catéter.

Una de las complicaciones menores más frecuentes asociadas al uso de PICCS es la oclusión, definida como el cese temporal o permanente de la capacidad de aspirar sangre o infundir agentes terapéuticos a través de su luz. La oclusión de un PICC y el correspondiente daño de la vena que lo porta tiene importantes secuelas, incluidas el potencial fallo de una fístula arterio-venosa en pacientes con daño renal crónico y necesidad de diálisis.

El estudio clínico prospectivo de cohortes que se nos presenta lo han realizado 51 hospitales incluyendo a los pacientes adultos ingresados en la guardia de medicina general o en UCIs  que recibieron una PICC por alguna razón durante el tratamiento. Se excluyeron menores de edad, mujeres embarazadas, pacientes ingresados a través de un servicio no médico o que fuesen admitidos en un estatus de observación. Utilizaron un protocolo estandarizado para la recolección de datos y se siguió a todos los pacientes hasta su defunción, retirada del dispositivo o tras el transcurso de 70 días después de la inserción del mismo, lo que ocurriese antes.

Se consideró la oclusión del catéter cuando ésta era documentada en los registros médicos o cuando se hubo de utilizar activador del plasminógeno tisular para el tratamiento de problemas sugestivos de oclusión. Además dicha oclusión se categorizó como irreversible o temporal.

Los predictores de oclusión dependientes del paciente, operador o dispositivo fueron seleccionados a priori basados en un modelo conceptual de complicaciones de PICC. También se estudiaron los gastos asociados al uso de TPA debido a la oclusión.

Estudiando estas variables, obtuvieron interesantes resultados:

Factores dependientes del paciente:

• Los PICC usados en las UCI se asociaron con mayores probabilidades de oclusión.
• La aspirina, estatinas o agentes antiagregantes no afectaron a los rangos  de oclusión.
• El recuento de linfocitos y los niveles de creatinina no presentaron asociación con eventos oclusivos, mientras que niveles  de hemoglobina inferiores a 10 g/dL se asociaron a probabilidades más altas.

Factores asociados al operador:

• Los PICC insertados en el brazo derecho se asociaron con menor probabilidad de oclusión comparados con los que se colocaron en el brazo izquierdo.
• La verificación de una malposición tras la inserción se relacionó con disminución de la probabilidad de oclusión, comparada con aquellos catéteres cuya posición no se comprobó.
• La infusión de cefepime, piperacilina/tazobactam y vancomicina a través del PICC, así como la infusión de concentrados de hematíes, se relacionaron con mayor probabilidad de oclusión.
• Un aumento del uso del PICC no demostró reducción de las oclusiones, aunque aquellas PICC purgadas con solución salina al 0.9% y aseguradas con heparina presentaron ratios más bajos de oclusión.

Factores asociados al dispositivo (presentaron las asociaciones más fuertes)

• Los PICCs con doble y triple luz fueron asociados con mayor probabilidad de oclusión aunque no proporcional al número de luces.
• La malposición del catéter durante cualquier momento de su uso  se asoció con un incremento de la probabilidad de oclusión.
• Los PICCs con recubrimientos antimicrobianos o antitrombóticos no presentaron rangos menores de oclusión.
• A pesar de que la incidencia de oclusión transitoria fue mucho mayor que la de oclusión permanente, los factores de riesgo específicos asociados al dispositivo no presentaron diferencias entre estos dos eventos.

Conclusión:

La oclusión afecta a aproximadamente al 12% de los PICC que se insertan, asociándose a un importante costo. El estudio de diferentes factores que demostraron asociación con aumento de la probabilidad de oclusión (obesidad, diabetes, pacientes subsidiarios de UCI), así como otros que disminuían estas probabilidades (localización en el brazo derecho, probablemente asociada a una menor longitud del catéter) son importantes, ya que han de tenerse en cuenta a la hora de preveer la vida media del dispositivo.

Diversos estudios postulan que la oclusión es la complicación más frecuente derivada del uso de los PICC, siendo cinco veces más frecuente en este tipo de dispositivos que en los CVC y siendo la causa más habitual de retirada prematura del dispositivo.

¿Cómo prevenir la oclusión? Los autores proponen diversas estrategias: la localización cavo-atrial parece ser fundamental, así como el reconocimiento precoz de un mal posicionamiento; utilizar el PICC con el menor número de luces necesario y el uso de una técnica SASH parece ser un factor protector en la prevención de la oclusión.

El estudio presenta limitaciones descritas, como ser un estudio retrospectivo y observacional, que sean las políticas propias de cada hospital las que determinen el número de veces que se purga el catéter y cuya adherencia no se puede controlar o que el estudio de los costos se derive únicamente de los asociados al uso de drogas (TPA), sin valorar los costos asociados al cambio de catéter.

Valoración Personal:

Me ha parecido un artículo muy interesante ya que el uso de PICC se extiende cada vez más al tratarse de dispositivos realmente útiles en el tratamiento a medio-largo plazo en pacientes cuyo capital venoso necesitamos preservar al máximo. A pesar de las limitaciones creo que dá unas ideas iniciales de las causas, así como de los predictores que (en algunos casos evitables) provocan un aumento de las posibilidades de oclusión.

Sara Lojo Lendoiro, R3.
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com