Artículo original: Mauri G, Nicosia L, Varano GM et al. Tips and tricks for a safe and effective image-guided percutaneous renal tumor ablation. Insights Imaging (2017) 8: 357.
Sociedad: European Society of Radiology. (@myESR)
Palabras clave: Tumores renales, ablación renal, maniobras protectoras, ablación tumoral guiada por imagen, guía por imagen.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RFA (ablación por radiofrecuencia), TC (tomografía computarizada), US (ultrasonidos), CEUS (ultrasonidos con captación de contraste), CO2 (dióxido de carbono), G (gauges), Fr (frenchs).
Línea editorial del número: Insights into imaging es una publicación mensual que nunca defrauda en contenidos, este mes destacan, además del artículo seleccionado, un artículo dedicado a la nueva regulación en la protección de datos en los servicios de radiología, otro artículo muy interesante en el que nos llevan de la mano en el procesado mediante TC y RM de fetos teratogénicos y las interesantes patologías que podemos aprender de ellos, y un tercero en el que se estudia el esófago por imagen más allá del cáncer.
Motivos para la selección: He seleccionado el artículo que nos habla sobre los consejos y trucos a la hora de realizar una ablación renal guiada por imagen porque cada vez es más habitual la utilización de técnicas de ablación percutánea en el tratamiento de los tumores renales y éstos no siempre son accesibles y sencillos.
Creo que es importante tener herramientas a la hora de trabajar y disponer de pequeñas “ayudas” a la hora de realizar los tratamientos facilita la técnica y evita eventuales complicaciones.
Resumen:
La ablación percutánea es una técnica en auge ya que es mínimamente invasiva, con buenos resultados y una tasa baja de complicaciones, pero en el caso de los tumores renales puede convertirse en un procedimiento muy complejo debido al acceso limitado y la proximidad de estructuras importantes que pueden resultar dañadas durante la intervención.
El cáncer renal es uno de los tumores más prevalentes, con una incidencia de 2,9 hasta 15 por cada 100.000 habitantes en Europa y 50.000 casos nuevos al año en los Estados Unidos. El tratamiento convencional históricamente lo ha representado la nefrectomía y aunque se han desarrollado técnicas quirúrgicas menos agresivas, la necesidad de ofrecer tratamiento a pacientes no subsidiarios de cirugía y mantener la mayor cantidad de parénquima renal sano intacto, ha provocado que la ablación percutánea guiada por imagen avance con resultados satisfactorios.
A pesar de eso, existen factores que dificultan y limitan la realización segura de técnicas de ablación, particularmente, la proximidad de la lesión a estructuras sensibles que puedan resultar afectadas.
El conocimiento de las diferentes técnicas de ablación, disponer de una guía de imagen buena y los medios adecuados para realizar maniobras protectoras es de vital importancia en la realización de estos procedimientos de una forma eficaz y segura.
– Técnicas de ablación.
Las técnicas más usadas en el tratamiento de los tumores renales son la crioablación, la radiofrecuencia y las microondas.
La crioablación consiste en ciclos repetidos de congelado-descongelado que provocan la formación intra y extracelular de hielo, con afectación de las membranas celulares. Mediante TC y US se visualiza la bola de hielo formada, lo que facilita el control del procedimiento y este hielo desplaza los tejidos circundantes pudiendo apartar el tumor de estructuras sensibles adyacentes. Además, con la crioablación se preserva la estructura de colágeno, siendo un procedimiento ideal en tumores próximos al cáliz porque se reduce el riesgo de formación de fístulas.
La aguja de radiofrecuencia provoca una fricción iónica con corrientes alternas, lo que genera una producción de calor con la subsecuente degeneración proteica, coagulación sanguínea (lo que disminuye el riesgo de sangrado) y necrosis coagulativa. Uno de sus mayores inconvenientes es precisamente la disipación de este calor cuando trabajamos cerca de vasos.
Las antenas de microondas generan radiación electromagnética que produce la oscilación de las moléculas de agua, con la formación de calor por fricción, alcanzando temperaturas muy altas en poco tiempo, con ablaciones extensas y rápidas. Esta técnica no se ve afectada por la pérdida de calor pero al alcanzar temperaturas tan altas hay que ser cuidadoso cuando tratemos tumores cerca de los senos ya que la orina puede hervir y afectarse el sistema colector.
– Sala de operaciones, guia de imagen óptima y manejo ideal del paciente.
Las modalidades de imagen más usadas actualmente son los US y la TC.
Los US tienen la ventaja de que no producen radiaciones ionizantes, presentan una alta resolución en tiempo real, se utilizan en planos no solamente axiales y permiten la monitorización contínua del proceso y posteriormente al tratamiento permiten aplicar un medio de contraste ecográfico para evaluar el resultado. A pesar de las ventajas, los US presentan limitaciones en pacientes obesos, presencia de aire y a menudo una pérdida de resolución en casos de tumores isoecoicos respecto al parénquima.
La TC tiene un campo de estudio mayor y visualiza mejor los tumores renales y las estructuras que contienen aire; como contrapartida, emite radiación, principalmente presenta un abordaje axial y el uso de contraste ha de ser valorado por la afectación renal del mismo.
Se recomienda la realización de una TC con contraste tras el procedimiento para la evaluación de resultados y control de eventuales complicaciones.
Idealmente ambas modalidades de imagen deberían estar disponibles en los centros, ya que la adquisición de imágenes de TC y una fusión de las imágenes en tiempo real con los US son extremadamente beneficiosos para una guía por imagen adecuada. De todas formas, la fusión de ambas técnicas no ha de usarse como método único y son los US la modalidad de referencia para la inserción del dispositivo.
Es de gran ayuda la realización de las ablaciones renales bajo anestesia general ya que evita movimientos del paciente y permite un control de la respiración, importante, ya que los riñones son órganos móviles con los cambios respiratorios.
Maniobras de protección.
– Posición del paciente y compresión externa.
Los cambios en la posición del paciente pueden provocar que no haya distancia suficiente entre el tumor y las estructuras que lo rodean para una ablación segura, por ello, una planificación adecuada y la aplicación de dispositivos como los colchones inflables, son factores a considerar.
– Hidrodisección.
Cuando existen estructuras nobles cerca de la zona de ablación, pueden alejarse inyectando sustancias en el medio, teniendo en cuenta que si la técnica realizada es la radiofrecuencia, el suero salino no debe utilizarse debido a su alta conductividad, usaremos suero glucosado. Para realizar la hidrodisección avanzaremos una pequeña aguja entre el tumor y la estructura a desplazar, generalmente introduciremos entre 135-150cm3, lo cual consigue un desplazamiento medio de 2,1-2,5 cm. Esta aguja puede permanecer en el lugar de la punción por si hubiera que repetir la maniobra.
– Insuflación de gas.
Algunos autores recomiendan la inyección de aire mientras que otros indican que la insuflación ha de hacerse con CO2. El CO2 parece ser particularmente útil y es rápidamente absorbido por el cuerpo, eliminándose con la respiración. Además, tiene una conductividad térmica muy baja y pueden introducirse grandes volúmenes sin riesgo. Por su naturaleza, el CO2 no es visible mediante US por lo que su control ha de hacerse mediante TC, además de que tiende a difundir anteriormente, por lo que será realmente útil cuando lo usemos para separar estructuras que se localizan anteriores al tumor.
– Electrodo de torsión.
Esta técnica se usa fundamentalmente con los dispositivos paraguas de radiofrecuencia y en la crioablación. El objetivo del dispositivo de ablación es anclarse al tumor para que los movimientos del órgano se perciban como tracciones moderadas, aunque ha de hacerse con cuidado porque tracciones muy fuertes provocan daños vasculares y parenquimatosos. Puede usarse conjuntamente con la hidrodisección o la insuflación de gas para aumentar la distancia con la tumoración diana.
– Interposición de balón.
Se trata de una maniobra de segunda línea: después de una punción en la pared abdominal con una aguja coaxial de 18-19G, se introduce una guía de 0.035 pulgadas y a través de ésta avanzamos un introductor por el que pasamos un balón. Una vez hemos ajustado su colocación mediante guía de imagen, lo expandimos completamente.
– Pieloperfusión refrigerada.
Se utiliza para proteger el sistema colector del daño térmico, perfundiendo todo el sistema con una solución fluida fría. Para ello, se coloca un catéter J de 6Fr retrógradamente que se une a una llave de tres pasos, uno de esos pasos se conecta con la bolsa de fluido refrigerado y la otra con una bolsa colectora vacía. La pieloperfusión se difunde intermitentemente abriendo y cerrando la llave. Se deja el catéter asegurado hasta el día posterior al procedimiento: si se demuestra la existencia de una fístula en las siguientes 24h, dicho catéter se mantendrá durante varios días hasta que en el control por imagen se demuestre la resolución de la complicación.
Los radiólogos intervencionistas que realizan técnicas ablativas percutáneas deberían contar con medios suficientes, posibilidad de incluir TC y US y un sistema de fusión de imágenes, además de estar familiarizados con todas las técnicas de ablación existentes para elegir la más adecuada y conocer múltiples maniobras protectoras que maximicen los resultados y disminuyan las complicaciones.
Valoración Personal:
Creo que es un artículo muy interesante ya que las técnicas percutáneas de tratamiento están en auge, por ser menos invasivas y más selectivas a la hora de tratar un órgano, preservando mayor cantidad de parénquima sano, por lo que es fundamental tener herramientas que ayuden a realizarlas con mayor seguridad.
La explicación de las diferentes técnicas es muy útil ya que no en todos los centros se realizan todas, aunque me hubiera gustado una tabla con las indicaciones de cada uno de los procedimientos.
Sara Lojo Lendoiro.
R4. Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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