Guía de mejora de calidad para quimioembolización transarterial y embolización en enfermedad hepática maligna.

Título de la revisión:  Guía de mejora de calidad para quimioembolización transarterial y embolización en enfermedad hepática maligna.

Artículo original:  Gaba R, Lokken P, Hickey R, Lipnik A, Lewandowsky R, Salem R et al. Quality improvement guidelines for transarterial chemoembolization and embolization of hepatic malignancy. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1210–1223

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvir.2017.04.025

Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas: SIR (Sociedad de Radiología Intervencionista), QI (mejora de calidad), RI (Radiología Intervencionista), BCLC (Clínica cáncer hepático Barcelona), CLM (metástasis de cáncer colorrectal), CRC (carcinoma colorrectal), DEBIRI (partículas cargadas con irinotecan), DEE (embolización con partículas), ECOG (Grupo de oncología cooperativa del Este), GM-CSF (factor estimulador de colonia de macrófagos granulocíticos), HCC (carcinoma hepatocelular), ICC (colangiocarcinoma intrahepático), TLR (terapia locorregional), NET (tumor neuroendocrino), OS (supervivencia global), PSF (supervivencia libre de progresión), TTP (tiempo hasta progresión), I90 RE (radioembolización con Ytrio90), TAE (embolización transarterial), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PET (Tomografía por emisión de positrones), TACE (quimioembolización transarterial transcatéter), FOLFIRI (Irinotecan-Leucovorin-Fluorouracilo), RF (radiofrecuencia percutánea), CTCAE (criterios de terminología común para eventos adversos), LOEs (lesiones ocupantes de espacio).

Motivos para la selección: El manejo de patología oncológica mediante técnicas de Radiología Intervencionista constituye una de las mayores fuentes de trabajo en esta subespecialidad, siendo cada vez más necesario el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en pacientes que no son candidatos a opciones quirúrgicas. Por otra parte, el HCC constituye hasta el 90% de los tumores primarios hepáticos, con una incidencia en aumento, y su tratamiento,  así como el de otras LOEs localizadas en el hígado (metástasis, colangiocarcinoma) ha de estar descrito y reglado, por lo que considero muy interesante artículos como el presente, con el desarrollo de guías que mejoren la calidad de los procedimientos.

Resumen:

La SIR tiene entre sus cometidos, mejorar la calidad en el cuidado de los pacientes mediante terapias dirigidas por imagen y este artículo pretende aportar una Guía clínica para la aplicación de un procedimiento específico en una patología concreta. Esta documento se ha realizado a partir de una búsqueda exhaustiva de la literatura existente en bases de datos médicas.

La terapia intraarterial hepática transcatéter representa un importante abordaje en pacientes con neoplasias hepáticas, habiendo ganado mucha aceptación la quimioembolización y embolización arterial durante las últimas 4 décadas para el tratamiento de patología malignas hepáticas primarias y secundarias.

  • Tipos de tumores hepáticos:

    • Carcinoma hepatocelular: A pesar de que la resección quirúrgica constituye un tratamiento curativo, son pocos los pacientes candidatos a hepatectomía debido a enfermedad multifocal avanzada, diseminación extrahepática, reserva hepática pobre, hipertensión portal o estado funcional reducido. Por otro lado, el trasplante sigue siendo la mejor opción curativa para pacientes con HCC limitado (tumor único de menos de 5 cm o hasta tres tumores inferiores a 3 cm) pero la demanda de órganos sigue superando su disponibilidad. Debido a estas limitaciones terapéuticas, la vasta mayoría de los pacientes serán candidatos a procedimientos mínimamente invasivos guiados por fluoroscopia, como la quimioembolización, que ha demostrado eficacia en el tratamiento paliativo del HCC o como terapia puente antes del trasplante (la embolización transarterial ha demostrado eficacia similar).
    • Colangiocarcinoma intrahepático: se trata de la segunda patología maligna primaria del hígado más frecuente, definida como la tumorogénesis en la periferia de los conductos biliares intrahepáticos. Se asocia a tiempos de supervivencia moderados (5-13 meses) después del tratamiento con terapias sistémicas paliativas, pudiendo beneficiarse de la quimioembolización en el manejo de patología irresecable, metastásica o residual post-quirúrgica.

  • Enfermedad hepática metastásica:

    • Los NET de origen gastroenteropancreático  metastatizan en el hígado hasta en un 85%, con clínica de rubor y diarrea en aquellos casos con tumores funcionales secretores de hormonas. Debido a que los pacientes no quirúrgicos a menudo presentan enfermedad multifocal, la quimioembolización y embolización transarterial juegan un papel importante en el tratamiento.
    • El CRC presenta metástasis hasta en un 60% siendo el hígado la localización más común y la causa más frecuente relacionada con la muerte. Solo el 20% de los pacientes con CLM son candidatos a la cirugía, curándose una pequeña proporción. El tratamiento con quimioterapia sistémica (FOLFIRI/FOLFOX) es el estándar, pero muchos pacientes tienen una mala respuesta o progresa su enfermedad, por lo que la LTR puede ser beneficiosa. La radioembolización con Itrio-90 se postula prometedora en el retraso de la progresión tumoral.
    • El melanoma uveal presenta diseminación metastásica a los 2-5 años, al menos en el 50% de los pacientes, con un patrón predominante de diseminación hepática y siendo menos del 10% de estos pacientes candidatos a cirugía. La TACE, TAE y la inmunoembolización presentan beneficio potencial en el tratamiento de estos pacientes.

Algoritmo diagnóstico y árbol de decisión.

Como regla general, la quimioembolización y la embolización están indicadas en pacientes con patologías malignas hepáticas que no son candidatos para la resección, como terapia puente o disminución de estadiaje hasta el trasplante. Los pacientes han de ser vistos en consulta de RI y ser sometidos a una prueba de imagen antes del procedimiento. Han de realizarse los estudios suficientes que permitan conocer todas las características de la masa o masas presentes. También se dispondrá de una analítica reciente con hemograma, coagulación, función hepática y marcadores tumorales relevantes.

  • Contraindicaciones

No existen criterios de exclusión absolutos, pero si hay contraindicaciones relativas a tener en cuenta: imposibilidad de realizar arteriografía (alteraciones de coagulación, insuficiencia renal, alergia al contraste), enfermedad hepática descompensada o insuficiencia hepática, mal estado general, anormalidades biliares (obstrucción, anastomosis bilio-entérica), infección sistémica activa, trombosis portal principal, esperanza de vida inferior a 3 meses, contraindicaciones para el uso del quimioterápico, flujo arterial pobre o mala tolerancia al procedimiento.

  • Consideraciones y preparación pre-procedimiento

La estratificación del riesgo suele clasificarse según la escala Child-Pugh, entre otras, siendo esta escala superior en la predicción de supervivencia a largo plazo en el HCC. Una clase Child A o B con un nivel de albúmina de al menos 3.4 g/dL tendrán una mayor supervivencia. Recientemente el grado de albúmina y bilirrubina se ha demostrado superiores a la clasificación Child discriminando la supervivencia en pacientes sometidos a quimioembolización. Existen otras escalas de puntuación utilizadas como el “Liver Italian program” o el “Model for End-stage Liver Disease”.

El sistema de puntuación óptimo para la predicción de supervivencia en el seguimiento de estos pacientes permanece indefinido, continuando las investigaciones de nuevos resultados.

Los cuidados pre-procedimiento pueden incluir hidratación, agentes antieméticos, drogas antihistamínicas y esteroides. Las series descritas confirman que puede realizarse el procedimiento sin necesidad de antibióticos profilácticos en casos de HCC y esfínter de Oddi intacto. Aquellos pacientes con un esfínter incompetente presentan un riesgo de infección incrementado, que se reduce con terapia antibiótica prolongada antes y después del tratamiento.

En pacientes con tumores carcinoides el tratamiento con octeótrido antes de la embolización es importante para limitar las crisis causadas por la liberación hormonal debida a la necrosis tumoral post-tratamiento.

Debido a la frecuencia de variantes anatómicas, es necesario disponer de una arteriografía que incluya el plexo celíaco y la arteria mesentérica superior. Se prefiere el tratamiento segmentario o subsegmentario al lobar y no se recomienda el tratamiento de todo el hígado en una sola sesión debido a que se relaciona con importante deterioro de la función hepática. El tratamiento lobar es aceptable cuando existe enfermedad multifocal y una adecuada función hepática, y en cualquier caso, está indicado evitar la arteria cística embolizando selectivamente.

  • Consideraciones post-procedimiento

En caso de ser necesarios, la antibioticoterapia ha de ser administrada vía oral lo antes posible.

El seguimiento mediante TC o RM ha de realizarse pasadas 4 semanas tras el procedimiento, siguiendo criterios de respuesta preestablecidos y uniformes.

Se requerirá repetir la TLR en función de los resultados del seguimiento y el comportamiento del tumor, siendo los pacientes reevaluados y los parámetros analíticos y el estatus funcional comprobados de nuevo.

Comparación de resultados según técnica

En el trabajo se comparan el tratamiento TAE y TACE convencionales, TAE y TACE con partículas precargadas, TACE convencional versus TACE con partículas precargadas, TACE combinada con termoablación o combinada con terapia sistémica, arrojando los resultados de los últimos estudios publicados.

Efectos adversos:

Ocurren en aproximadamente un 10% de los pacientes, definiéndolos según la CTCAE. El síndrome post-embolización (fiebre, dolor y leucocitosis) no se considera un efecto adverso como tal, siendo bastante frecuente. El daño arterial inducido post-quimioembolización es un efecto adverso inevitable cuya repercusión principal es la eliminación del acceso al tumor con la imposibilidad de repetir TLR a través de esa arteria.

Valoración Personal:

  • Me parece un trabajo muy extenso y elaborado, con descripciones detalladas tanto de las indicaciones como de los procedimientos, así como muy bien ilustrado mediante tablas y con amplias referencias bibliográficas, pero que puede volverse tedioso en la lectura debido a su longitud.
  • El artículo presenta un apartado de definiciones y terminología para que todos “hablemos el mismo idioma”, algo que considero fundamental en cualquier procedimiento radiológico, para que cualquier especialista que estudie el caso tenga claros los conceptos.
  • Se trata de un trabajo muy interesante, existe un apartado en el que se explican los criterios de elegibilidad según cada patología en concreto y otro de resultados según los diferentes tipos de tumor que se trate, que no he resumido aquí debido a la extensión total de la revisión, pero que recomiendo encarecidamente leer.
  • Creo que cualquier revisión que sirva para generar protocolos establecidos de tratamiento y mejore la calidad asistencial de los pacientes es acertada, máxime respaldada por la SIR, por lo que me parece un artículo que ha de leerse.

Sara Lojo Lendoiro. R4
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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