Diagnóstico por imagen del hombro doloroso crónico.

Artículo seleccionado: Tuite MJ, Small KM. Imaging Evaluation of Nonacute Shoulder Pain. AJR 2017; 209:525–533

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.17.18085

Sociedad: American Roentgen Ray Society.  @ARRS_Radiology

Palabras clave:  Nonacute shoulder pain, radiographic views, ultrasound, MRI, MR arthrography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (AnteroPosterior), US (Ecografía), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), Artro-RM (Artro Resonancia Magnética), Artro-TC (Artrografía Tomografía Computarizada)

Línea editorial del número: Este mes, continuando con un su línea editorial habitual desde hace más de 100 años, AJR presenta un total de 45 artículos. Para empezar, destacan la editorial y los 2 artículos originales especiales que tratan sobre las fracturas vertebrales por compresión y sobre el uso de las secuencias de difusión como método de screening para la detección de metástasis en pacientes oncológicos. Tras esto, los artículos restantes están divididos por subespecialidades. Se publican 6 artículos de revisión de patología osteoarticular, que dejando de lado el artículo seleccionado para esta revisión, todos tratan sobre técnicas de imagen avanzadas para las distintas articulaciones (muñeca, tobillo, hombre, rodilla y cadera intervenida). Además, son interesantes 2 artículos originales de la sección de cardiotórax, ambos sobre diferentes aspectos del cáncer de pulmón. A estos hay que añadir artículos originales y de revisión del resto de sistemas así como 7 cartas al director con diferentes opiniones, un artículo sobre los errores sistemáticos en radiología, un artículo sobre la educación en nuestra especialidad y una investigación sobre reducción de dosis de radiación.

Motivo para la selección: En primer lugar, he decido revisar este artículo debido a la alta prevalencia de esta patología; el hombro es una de las articulaciones sometidas a mayor sobreuso en la vida diaria lo que puede acabar en omalgia. En segundo lugar, suponen un importante volumen de nuestro trabajo, por lo que es esencial decidir el mejor manejo diagnóstico en estos casos.

Resumen:

El hombro doloroso crónico, definido como un dolor de más de 6 meses de evolución en dicha articulación sin un evento traumático inicial, es una condición relativamente frecuente en la población actual, siendo la segunda causa de dolor de origen articular. Puede ser secundario a numerosas etiologías, entre las cuales los síndromes de atrapamiento y las tendinopatías son las más frecuentes. Asimismo, hay que tener en cuenta que se trata de un articulación compleja, que incluye 2 superficies articulares, un fibrocartílago periarticular (labrum), una cápsula reforzada por varios ligamentos y la inserción de 5 tendones (manguito de los rotadores y tendón intraarticular de la porción larga del bíceps). Para conseguir un correcto diagnóstico y manejo de estos pacientes, es esencial empezar la secuencia diagnóstica por la realización de una buena historia clínica seguida de una exploración clínica exhaustiva para orientar la posible causa y en consecuencia decidir cuál es el mejor paso a seguir para la secuencia diagnóstica.

Tras este primer paso, está aceptado que la radiografía simple es la siguiente prueba que debe realizarse, efectuándose siempre un proyección AP junto con una proyección adicional. Aún así, en la actualidad, no existen estudios suficientes para determinar la proyección adicional más adecuada según la sospecha clínica. Algunos autores recomiendan la realización de 2 proyecciones AP, una en rotación interna y otra en rotación externa. Sin embargo, otros autores prefieren completar la proyección AP junto con una proyección lateral axilar puesto que expone mejor la superficie glenoidea de tal forma que se puede evaluar mejor no sólo las superficies articulares sino que también posibles atrapamientos y roturas tendinosas o una proyección lateral escapular ya que es más cómodo para el paciente y efectiva para la valoración de fracturas del cuello humeral y luxaciones glenohumerales. A esto hay que añadir otras 3 proyecciones posibles, como son la proyección oblicua lateral (rayo paralelo a la superficie articular glenoidea) para valorar los márgenes glenoideos, la proyección AP con angulación craneal para un mejor estudio de la articulación acromioclavicular y la proyección AP con angulación caudal para visualizar el acromion anterior.

Después de la valoración mediante radiografía simple, también está aceptado que el siguiente paso en la secuencia diagnóstica es la US o la RM, quedando reservadas la artro RM, la TC y la artro-TC para casos especiales. La elección entre estas pruebas va a depender de los hallazgos radiográficos:

•       En caso de síndromes de atrapamiento crónicos, rupturas tendinosas y alteraciones del tendón largo del bíceps, la US y la RM presentan la misma efectividad diagnóstica, por lo que debido a su menor coste, a la posibilidad de realizar estudios dinámicos, a la ausencia de contraindicaciones y a la mejor aceptación del paciente está indicada la realización de una US. La atro-RM estaría indicada cuando las 2 pruebas anteriores no sean diagnósticas y la atro TC cuando la RM esté contraindicada.
• En caso de bursitis subacromial-subdeltoidea, también se recomienda la realización de una US debido a la posibilidad de realizar un estudio dinámico y tratamiento percutáneo ecoguiado.
• En casos de tendinitis calcificante, la radiografía simple es suficiente y únicamente se debe realizar US para la realización de lavado percutáneo.
• En casos de inestabilidad articular o sospecha de lesiones de labrum se ha demostrado científicamente que la artro-RM es más sensible y especifica que la RM. En caso de que estas dos pruebas estén contraindicadas, debe realizarse una artro-TC.
• En caso de capsulitis adhesiva, existe más controversia puesto que tras el diagnóstico clínico inicial, los hallazgos en RM son muy variables según el estadio de la enfermedad. De esta forma, los autores recomiendan la realización de US en primer lugar ya que además permite el tratamiento ecoguiado.
• Ante casos de atrapamiento interno, existe evidencia de que la artro-RM es superior a la RM.

Así, la elección de la siguiente prueba de imagen que debemos realizar en paciente con hombro doloroso crónica depende de la sospecha clínica y de los hallazgos en la radiografía simple, siendo la US la prueba recomendada en la mayoría de posibles causas. Sin embargo, se necesitan un mayor número de estudios para validar estos resultados. Las principales líneas de discusión que existen son la experiencia necesaria del radiólogo y la necesidad de estudios de coste efectividad.

Valoración personal:

En líneas generales, me ha gustado el artículo; trata sobre una patología relativamente frecuente en nuestro medio y con unos resultados que son aplicables a nuestro día a día y que se basan en distintos trabajos de investigación publicados que comparan las diferentes pruebas de imagen. Además, tiene como objetivo establecer la mejor secuencia diagnóstica. En mi opinión, creo que además de realizar informes, el manejo diagnóstico de los pacientes es una parte esencial del trabajo que debemos desarrollar como radiólogos. Sin embargo, pienso que en el artículo no describen lo suficiente las pruebas comparadas. Por un lado, las proyecciones radiográficas dependen en gran medida de la colaboración del paciente que en muchos casos de hombro doloroso no es posible. Por otro lado, no se establece una descripción de los estudios de US que son realizador-dependientes ni de la secuencias utilizadas en la resonancia. A esto hay que añadir, que existen a lo largo del texto distintos casos con imágenes de las posibles pruebas diagnósticas, si bien no existen referencias a dichas figuras a lo largo del texto.

Clara Morandeira Arrizabalaga Hospital Universitario Basurto, R4. morandeiraclara@gmail.com