Revisión de los efectos adversos relacionados con la embolización arterial prostática en el tratamiento de la obstrucción vesical debida a hipertrofia benigna de próstata.

Artículo original:  Mota Moreira A,  Moreira de Assis A,  Cesar Carnevale F, Azoubel Antunes A, Srougi M,  Guido Cerri G. A review of adverse events related to prostatic artery embolization for treatment of bladder outlet obstruction due to BPH. Cardiovasc Intervent Radiol (2017) 40:1490–1500

DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00270-017-1765-3

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe  (CIRSE) @cirsesociety

Palabras clave: Hiperplasia prostática, embolización, inflamación, efecto adverso, complicación, clasificación.

Abreviaturas: HBP (Hipertrofia benigna de próstata), EAP (Embolización arterial prostática), RPTU (Resección monopolar prostática transureteral), STUB (Síntomas de tracto urinario bajo), AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos), AIEs (Antiinflamatorios esteroideos), ENS (Embolización no selectiva), Técnica PErFecTED (Embolización proximal primero y posterior embolización distal en HBP), RAO (Retención aguda de orina), SPE (Síndrome post-embolización), TCHC (Tomografía computarizada de haz cónico), TC (Tomografía computarizada), RM (Resonancia magnética), m (micras), Gy (Greys).

Línea editorial del número:

En el mes de octubre la revista CIR presenta múltiples artículos interesantes, destacando entre ellos una guía para la punción percutánea que presenta abundante material adicional con indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de los procedimientos, según el área anatómica en la que se realicen. También publica varias investigaciones clínicas, destacando la que nos habla acerca de los primeros resultados en la creación endovascular de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis; dos estudios clínicos y un caso muy interesante acerca de la rotura de aneurisma aórtico en dos pacientes tratados con Urokinasa por isquemia aguda en miembros tras EVAR.

Motivos para la selección:

He elegido este artículo porque la HBP es una patología frecuente en el varón mayor y la principal causa de síntomas del tracto urinario inferior, por lo que es fundamental el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas que traten esta patología, generando una baja morbilidad y con resultados que mejoren la calidad de vida de los pacientes. Debido a esto, es fundamental conocer los procedimientos intervencionistas y por lo tanto, los efectos adversos y las complicaciones derivadas de los mismos, lo cual nos va a ayudar a ser mejores técnicamente y a cometer menos errores.

Resumen:

El conocimiento de los efectos adversos y los ratios de complicaciones es de vital importancia para ayudar a los pacientes en la elección del tratamiento. En cuanto a las opciones quirúrgicas, la RTPU es el gold standard, presentando una tasa de complicaciones de hasta el 10%;  la resección con láser y la resección bipolar son otras opciones quirúrgicas con menor tasa de complicaciones.

La embolización de arterias prostáticas en pacientes con HBP surge como una alternativa segura y efectiva para pacientes con grandes volúmenes prostáticos que no son candidatos a cirugía.

Los efectos adversos observados tras la EAP pueden clasificarse en inmediatos (el primer día), tempranos (entre el segundo y el 29º día) o tardíos (el 30º día y posteriores). El artículo también hace hincapié en la diferencia entre efecto adverso (algo esperable) y complicación (hecho no esperable y negativo derivado del tratamiento).

Frente a cualquier tratamiento de embolización arterial, la prevención de la infección es un punto común de preocupación, por ello, muchos autores suelen administrar antibióticos profilácticos incluso sin evidencia de infecciones previas ni cultivos positivos, eligiendo un antibiótico frente a organismos comunes en tracto urinario. La edad avanzada, la diabetes, el fallo renal crónico, el compromiso del estado inmune, la instrumentación uretral previa, la disfunción vesical, la bacteriuria y la existencia de cálculos son considerados factores de riesgo para la aparición de infecciones e incluso la sepsis.

Los efectos secundarios normalmente son manejados con profilaxis antibiótica, AINEs, o AIEs, antieméticos y antipiréticos, sin estudios que indiquen complicaciones derivados de los mismos. Estos efectos pueden producirse en cualquier momento, pero es importante clasificarlos en intraoperatorios o postoperatorios.

  • Eventos intraoperatorios:

El acceso vascular, la cateterización y la  técnica de embolización, el fallo del dispositivo o su incompatibilidad, defectos en la manufacturación o el uso inapropiado de materiales, así como reacciones al contraste o a las drogas, son fuentes potenciales de complicaciones intraoperatorias. Una técnica cuidadosa puede evitar efectos indeseados, pero el acceso vascular, los hematomas, pseudoaneurismas, la trombosis vascular, la disección, la embolización distal y el daño perivascular, neural y muscular de las estructuras puede producirse, pudiendo provocar una embolización incompleta o la interrupción del procedimiento. Además, la mala interpretación de la anatomía vascular y un uso inadecuado y subóptimo de los agentes embólicos, puede producir una embolización no selectiva.

Una vez que las arterias prostáticas se han identificado correctamente la embolización puede comenzar, utilizándose preferiblemente la técnica PErFecTED. No está claro si el uso de partículas pequeñas está asociado a una mayor ENS, pero estudios recientes sugieren que a menores tamaños de partícula, mayores efectos adversos como la quemazón y disuria.

  • Eventos postoperatorios:
    • Glándula prostática: El dolor prostático post embolización puede correlacionarse con la activación de nociceptores viscerales y normalmente se describe como difuso, difícil de localizar, profundo o superficial y percibido como quemazón. También puede presentarse el síndrome post embolización que suele durar una semana.

La retención aguda de orina puede producirse de forma temprana o tardía y cuando aparece precozmente, suele deberse a la compresión uretral por el edema, desapareciendo a los 3 días.

  • Uretra:  la proximidad anatómica explica la existencia de algunos de los efectos adversos en esta localización, teniendo en cuenta que la porción prostática de la uretra está nutrida por ramas arteriales en las que pueden haber penetrado pequeñas partículas (40-60 m) durante la embolización, provocando isquemia.
  • Órganos y estructuras periprostáticas: La arteria rectal superior presenta conexiones con las ramas prostáticas en un 32% de los casos, esta red arterial colateral puede proteger al paciente de daños isquémicos, pero incrementa el potencial de la ENS, que se produce debido a la mala interpretación del aporte sanguíneo a la próstata, variaciones anatómicas vasculares, anastomosis vasculares de alto flujo, localización subóptima del catéter o la utilización de un agente embólico inapropiado.
  • Vejiga:  Pequeñas áreas  vesicales de isquemia tras la embolización normalmente son asintomáticas, pudiendo identificarse a través de una TC, RM o una cistografía retrógrada, el número de estas áreas y la eventual perforación intraperitoneal o extraperitoneal. La cirugía está indicada para áreas isquémicas extensas, localizadas en la parte vesical intraperitoneal y con hematuria franca, siendo el tratamiento de múltiples áreas isquémicas en la zona extraperitoneal todavía controverso.
  • Recto: El aporte arterial del recto y del ano normalmente proviene de las ramas rectales superior, media e inferior,  siendo rico en una red vascular que se conecta con la mesentérica inferior, ilíaca interna, pudenda interna y arterias marginales,  lo cual explica la baja incidencia de proctitis isquémica.

Si se produce una ENS del recto o del ano,  los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal bajo, diarrea que puede incluir sangrados, proctalgia, erosiones, fístulas o abscesos. El tratamiento depende de la severidad de los síntomas pero ningún caso descrito en la literatura ha necesitado cirugía.

  • Pene: La isquemia peneana suele producirse tras un trauma, pero puede estar asociada a la mala administración de vasoconstrictores, diabetes mellitus, arteriosclerosis, circuncisión o vasculitis. Debido a que las arterias peneanas tienen vasos terminales, el reflujo inadvertido de agentes embólicos puede producir isquemia, presentando dolor local, eritema, úlceras o disfunción sexual. El tratamiento incluye AINEs, analgésicos, esteroides, vasodilatadores, heparina de bajo peso molecular, prostaglandinas y antibióticos.  Si durante el tratamiento se afecta la arteria pudenda interna puede producirse disfunción eréctil, aunque no se han reportado casos.
  • Vesícula seminal: El proceso inflamatorio post isquémico puede ser asintomático pero resultar en dolor abdominal o perineal, eyaculación dolorosa, hematospermia y síntomas irritativos u obstructivos, siendo su incidencia desconocida.
  • Otras estructuras: La embolización pélvica raramente produce isquemia no intencionada debido la rica red vascular existente y las complicaciones como la neuropatía ciática y la osteonecrosis pélvica son raras. También hay que tener en cuenta la radiodermitis y la dosis de radiación recibida por el paciente, recomendándose dosis de 1 a 3 Gy por procedimiento.

La EAP es un procedimiento seguro con buenos resultados funcionales. A pesar de que muchas complicaciones de las que se producen se describen como menores, su reconocimiento, entendimiento y descripción estandarizada son fundamentales para la minimización de los riesgos, manejo adecuado y maximización del valor de los futuros estudios clínicos.

Valoración personal:

  • El artículo presenta un algoritmo de tratamiento farmacológico según el efecto adverso producido, muy interesante, así como una clasificación Clavien-Dindo adaptada sobre las complicaciones.
  • Existe un sumario al final del artículo que resume los puntos claves del mismo, que como lectura rápida y para concretar, resulta muy útil.
  • Quizás se extiende poco en los tratamientos, los radiólogos intervencionistas deben conocer y manejar la medicación y a pesar de que muchos de los efectos adversos los tratarán otros colegas, los inmediatos deben manejarlos los propios intervencionistas y son ellos quienes han de pautar la medicación.

 

Sara Lojo Lendoiro. R4
Hospital de Mérida.
sara.lojo.lendoiro@gmail.com
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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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