Artículo original: Saranya Vickramarajah, Victoria Stewart, Katherine van Ree, Anne P. Hemingway, Mary E. Crofton, Nishat Bharwani et al. RadioGraphics 2017 37:5, 1587-1602.
Sociedad a la que pertenece: Radiological Society of North America @RadioGraphics DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2017170053
Palabras clave: n/a.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RSNA (Radiological Society of North America), AIRP (American Institute of Radiologic Pathology), 3D (tridimensional), PACS (Sistema de comunicación y almacenamiento de imágenes), TC (Tomografía Computarizada), HSG (Histerosalpingografía), AP (Antero-Posterior), RM (Resonancia Magnética), SOP (Síndrome de Ovarios Poliquísticos), 2D (bidimensional), EPI (Enfermedad Pélvica Inflamatoria), SMRKH (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
Línea editorial del número: Radiographics es una de las publicaciones de la RSNA que se edita con una periodicidad bimestral. En el número de septiembre-octubre de 2017 destacan varios artículos, comenzando con un elaborado análisis del papel de la imagen molecular en el cáncer de mama. Asimismo, llaman la atención dos artículos sobre complicaciones y efectos secundarios de los nuevos tratamientos oncológicos tanto en tórax como en abdomen. También en el abdomen es sorprendente la inclusión de una revisión sobre el comportamiento de las lesiones hepáticas en la ecografía con potenciadores. Se incluyen también dos revisiones de los archivos de la AIRP sobre teratomas, tanto abdominales como intracraneales. Por último, destacan los originales sobre la reproducibilidad y fiabilidad de la impresión 3D de modelos radiológicos, así como sobre el desarrollo de una herramienta de lenguaje natural integrada en el PACS para realizar el seguimiento de los pacientes y una introducción al análisis de texturas en la TC.
Motivos para la selección: Dado el gran número de artículos interesantes en la actual edición de la revista, la selección ha sido complicada. Me decanté por los manuscritos de mama y radiología de la mujer porque es una de las subespecialidades que más me atraen. Aún haciendo este cribado la decisión fue francamente difícil, pero finalmente me incliné por el seleccionado porque incluye el uso de múltiples técnicas de imagen, por la adecuada redacción y organización del mismo así como por la amplia iconografía de las patologías incluidas.
Resumen:
El artículo comienza con una breve introducción en la que se definen los conceptos de infertilidad: imposibilidad para concebir tras un año de relaciones regulares sin método anticonceptivo, de causa irreversible, y subfertilidad: mismo concepto, pero de causa reversible. Es importante tener en cuenta que la edad media de la primera concepción ha aumentado hasta los 30 años, lo cual se explica tanto por factores sociales como médicos (generalización de los tratamientos de fertilidad).
El manuscrito se divide en tres apartados: el primero de ellos, un repaso general por las técnicas de imagen que se utilizan en este contexto. El segundo, un esquema de las principales causas de subfertilidad, tanto de las congénitas como de las adquiridas. Por último, se dedica una parte al papel del radiólogo en las técnicas de conservación de la fertilidad tras el tratamiento oncoginecológico.
Técnicas de imagen para el estudio de la subfertilidad:
- Ecografía: se puede realizar vía transvaginal o abdominal y constituye la prueba de primera línea en el estudio de la subfertilidad. Permite evaluar la morfología y tamaño de los ovarios, así como delimitar anomalías estructurales. Asimismo, el uso de ecografía tridimensional permite una mejor valoración de la cavidad uterina y un seguimiento del volumen folicular en los tratamientos de estimulación ovárica.
- Histerosonografía o ecografía de infusión salina: consiste en la visualización ecográfica de la cavidad uterina y de la permeabilidad tubárica tras la administración de ecopotenciador o de suero salino por vía cervical, y arroja una elevada sensibilidad y especificidad en manos experimentadas. En el artículo se detalla la sistemática de realización del procedimiento, destacando que la demostración de la permeabilidad de las trompas requiere del paso del medio de contraste en el fondo de saco de Douglas, por lo que es importante visualizarlo antes de canalizar el cuello para comprobar que no preexiste líquido en dicha localización.
- HSG: consiste en la visualización radiológica de la cavidad uterina y de la permeabilidad tubárica tras la administración de un medio de contraste radio-opaco por vía cervical. Se recomienda la administración de profilaxis antibiótica y la realización de un test de embarazo antes de realizar el procedimiento. A pesar de tratarse de un estudio dinámico, es necesario adquirir una serie de proyecciones estándar: relleno precoz de la cavidad uterina, ambos cuernos uterinos y AP verdadera con demostración del paso del medio de contraste a la cavidad peritoneal. Si bien esta prueba constituye el gold estándar para el estudio de las trompas, su sensibilidad para la valoración de la cavidad uterina es inferior a la ecografía.
- RM: constituye una prueba de segunda línea en este contexto. Sus principales virtudes son una mayor resolución espacial y de contraste que la ecografía. Por el contrario, destacan su alto coste y una menor accesibilidad. Sin embargo, es la prueba de elección para valorar la extensión de enfermedades como la endometriosis o la miomatosis.
Causas de subfertilidad:
- Adquiridas:
o SOP: es clave distinguir entre la morfología de ovario poliquístico (según los criterios de Rotterdam, la presencia de 12 o más folículos de 2-9 mm y/o un volumen ovárico igual o superior a los 10 cc) y el SOP, que requiere además alteraciones hormonales. La ecografía sigue siendo la prueba gold estándar para la valoración de este cuadro.
o Miomas: las localizaciones subserosa e intramural y el tamaño superior a los 6 cm son los principales factores de riesgo para que un mioma repercuta sobre la fertilidad. La fisiopatología es, o bien directa por obstrucción de las trompas, o indirecta por alteración de la cavidad endometrial, lo cual dificulta la implantación. La ecografía es el estudio de inicio, si bien la HSG delimita de forma exquisita la distorsión de la cavidad, y la RM es necesaria como estudio para valorar número, localización y tamaño de los miomas de cara a planificar el tratamiento.
o Pólipos endometriales: puesto que generalmente tienen un menor tamaño que los miomas, es raro que condicionen subfertilidad, salvo que ocluyan la porción uterina de la trompa.
o Endometriomas y endometriosis pélvica profunda: se trata de una enfermedad ginecológica relativamente común, cuya prevalencia aumenta en pacientes con subfertilidad (hasta el 50%). La tasa de gestación a término tras el tratamiento de la endometriosis pélvica profunda aumenta de manera significativa. Aunque la prueba de primera línea suele ser la ecografía, en este contexto la RM juega un importante papel en la evaluación de la extensión de la enfermedad y consecuentemente en la decisión terapéutica. En cuanto al tratamiento de los endometriomas, no se ha observado que el mismo aumente las tasas de fertilidad, por lo que actualmente no se recomienda a menos que la paciente presente sintomatología dolorosa o por efecto de masa.
o Hidrosalpinx y hematosalpinx: estas entidades reducen las tasas de concepción y aumentan las de aborto espontáneo de forma significativa. Se recomienda realizar fecundación in vitro previa ligadura tubárica, salpinguectomía o técnicas de oclusión tubárica.
o Síndrome de Asherman: epónimo de las adhesiones uterinas, que pueden estar causadas por múltiples agentes etiológicos, si bien en nuestro medio lo más frecuente es que sean secundarias a legrados previos. La evaluación de este cuadro se puede realizar mediante histerosonografía o HSG.
o Oclusión tubárica: constituye la causa más frecuente de subfertilidad. La causa más frecuente a nivel proximal es la endometriosis y a nivel distal la EPI. Si bien la permeabilidad tubárica se puede valorar excepcionalmente tanto mediante histerosonografía como con HSG, esta última permite en el mismo acto realizar una recanalización fluoroscópica. Dicho procedimiento no está exento de desventajas, por lo que hay que realizar una adecuada selección de los casos y tener en cuenta que la afectación distal es una contraindicación de la misma.
o Salpingitis ístmica nodosa: entidad poco frecuente que condiciona subfertilidad en un amplio porcentaje de los casos. Consiste en el engrosamiento nodular de la porción proximal de las trompas, lo cual facilita la invaginación de las glándulas en la capa muscular, con dilatación secundaria de dichos espacios quísticos. En HSG se visualiza una apariencia nodular de las paredes de las trompas, como reflejo del paso de contraste a estos divertículos. Típicamente es bilateral y suele asociar obstrucción tubárica e hidrosalpinx.
- Congénitas: el artículo hace un repaso somero de las anomalías de los conductos Müllerianos, que tienen una prevalencia del 1-5% en la población general y que dan lugar a malformaciones de útero, cérvix, y tercio superior de la vagina. Como en la mayor parte de los cuadros incluidos en el artículo, el estudio inicial suele realizarse mediante ecografía. Sin embargo, la evaluación detallada de estas malformaciones suele requerir completar el estudio con RM.
o Útero unicorne: derivado de fallos en la organogénesis de los conductos de Müller. Las mujeres afectas suelen conservar la fertilidad, si bien la tasa de embarazos exitosos disminuye en presencia de un cuerno rudimentario que comunique con la cavidad uterina.
o Cavidad uterina dividida: comprende el útero bicorne y el didelfo, secundarios a alteraciones en la fusión de los conductos de Müller; y el útero septo, derivado de un fallo en la reabsorción septal. En el útero didelfo existe posibilidad de embarazo espontáneo. En caso de que no se consiga la gestación, generalmente debido a la existencia de cérvix o himen imperforado, se puede realizar cirugía. La presencia de útero septo o bicorne asocian unas tasas de embarazo a término y pretérmino similares. Es importante diferenciar entre las dos entidades puesto que la técnica quirúrgica varía. Para ello se hace necesario realizar ecografía o RM para la valoración del contorno externo del fundus uterino, que es la característica diferencial. Cabe destacar que es mucho más eficiente realizar RM, ya que permite valorar la composición del septo, fibroso o muscular, ya que sólo se ha de realizar resección quirúrgica de los segmentos fibrosos.
o SMRKH: comprende la ausencia congénita de las estructuras derivadas de los conductos de Müller, por lo que suele presentarse como amenorrea en la gran mayoría de los casos. Suelen tener ovarios normofuncionantes, ya que poseen otro origen embriológico. Las opciones genésicas son la gestación subrogada y el trasplante de útero.
Preservación de la esterilidad en el marco del tratamiento oncológico:
Dado el número significativo de pacientes que presentan cáncer de cérvix, ovario o endometrio en edad fértil, es importante desde el punto de vista de la imagen, seleccionar adecuadamente a aquellas que se puedan beneficiar de una opción de tratamiento que permita conservar la fertilidad. No obstante, hay que tener en cuenta que, una vez cumplido el deseo genésico, se debería completar la cirugía. Hay que valorar el riesgo-beneficio de manera individualizada a la hora de tomar la decisión terapéutica.
Conclusión: es importante conocer las principales causas de subfertilidad y el papel que el radiólogo juega en el diagnóstico de las mismas, teniendo en cuenta que en la mayor parte de los casos el estudio de primera línea va a ser la ecografía, idealmente vía transvaginal. De la misma manera, el radiólogo ha de manejar los criterios que permiten una resección limitada en los cánceres ginecológicos, en aquellos casos en los que la paciente desee conservar la fertilidad, y considerar las opciones de forma individualizada en comités multidisciplinares.
Valoración Personal:
Artículo bien redactado, muy organizado, y apoyado con iconografía de alto interés y que ilustra adecuadamente las patologías estudiadas. Incluye las principales causas de subfertilidad por criterio de frecuencia, así como otras que, aunque menos prevalentes, tienen unos hallazgos por imagen característicos. Aporta datos argumentados de sensibilidad y especificidad de las diferentes técnicas de imagen. Es interesante que dediquen unas líneas a las opciones de tratamiento de los cuadros expuestos. Como puntos negativos, quizás se queda algo corto el apartado del papel del radiólogo en los casos de cirugía conservadora de la fertilidad, si bien es algo que reconocen los autores.
Daniel Eiroa. R4. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. contrasteyodado@gmail.com @eiroamd
cbseram.com 
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