Evaluación por TC de las urgencias pericárdicas agudas.

Artículo original: Chaturvedi A, Vargas D, Ocazionez D. CT for evaluation of acute pericardial emergencies in the ED. Emerg Radiol. 2018; 25(3): 321-328

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-1590-2

Sociedad: American Society of Emergency Radiology. @ASER_ERad

Palabras clave: pericardium, pneumopericardium, hemopericardium, fistula,pericardial perforation.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía computarizada)

Línea editorial del número: este mes el número de la revista contiene 14 artículos dentro de los cuales destacaría un artículo que revisa las causas de urgencias vasculares en la edad pediátrica, que son raras pero con consecuencias devastadoras y requieren un diagnóstico temprano, un metaanálisis sobre la utilidad del signo del remolino en la torsión de testículo, y otro estudio sobre la utilidad de la TC en la detección de fracturas ocultas de sacro, pelvis y fémur proximal.

Motivo para la selección: la ecocardiografía ha sido siempre la técnica de imagen para evaluar la presencia de patología aguda del pericardio, pero este artículo revisa los hallazgos que se pueden ver por TC en estos pacientes.

Además, hay veces en las que incidentalmente o no, encontramos hallazgos cardíacos anómalos, y he escogido el artículo porque pensaba que también podría aportarme datos respecto a su significado, sobre la relevancia que tienen y si debemos mencionarlo en el informe o no: un ejemplo sería el caso de pacientes jóvenes, de mediana edad, en los que encontramos calcificación ateromatosa de las arterias coronarias en TC torácicas realizadas por otro motivo (no en TC de coronarias). En la práctica diaria muchas veces encontramos este hallazgo, y es bien conocido que la calcificación de las arterias coronarias es un factor de riesgo cardiovascular independiente, por lo que escogí el artículo tratando de dar respuesta a estas dudas.

Resumen: el pericardio puede verse afectado por múltiples entidades, algunas de las cuales suponen verdaderas emergencias, que pueden ser causa de mortalidad y morbilidad en estos pacientes, por lo que los radiólogos deben estar familiarizados con aquellas que requieren una intervención terapéutica. A menudo la forma de presentación clínica es inespecífica, siendo el dolor torácico y la disnea los síntomas más comunes, por lo que la imagen puede jugar un papel importante, tanto para tratar de identificar la causa como para el manejo.

La ecocardiografía sería la primera técnica de imagen a utilizar en los pacientes con sospecha de patología pericárdica. Sin  embargo, es operador-dependiente y su rentabilidad diagnóstica puede estar disminuida en aquellos que tienen una mala ventana acústica, enfisema subcutáneo, o alguna enfermedad pulmonar.

Por ello, en estos pacientes, la TC constituye la técnica de elección. Además, por su resolución espacial, también sirve para la planificación terapéutica, tanto en los casos que requieren una cirugía cardiovascular como procedimientos intervencionistas.

Respecto a la adquisición de los estudios, se pueden realizar sin contraste, en apnea; pero sin embargo hay entidades en las que el empleo de contraste es muy útil. La fase arterial es la ideal para aquellas urgencias en las que se sospecha un origen vascular, mientras que la fase portal podría evaluar la existencia de pericarditis. Los estudios con gating (sincronización cardíaca) pueden reducir los artefactos de movimiento y se recomiendan en los casos de perforación.

En el artículo se realiza una clasificación de estas entidades, distinguiendo aquellas que son primarias, intrínsecas del pericardio, y secundarias:

Dentro de las causas primarias encontramos la ausencia congénita del pericardio, que es consecuencia de una regresión temprana de la vena cardinal común, lo que resulta en una formación incompleta de la membrana pleuropericáridica. Lo más común es que afecte al lado izquierdo, siendo muy infrecuente la ausencia completa.

Más importante es identificar en la TC la ausencia adquirida, secundaria a intervenciones cardíacas o trasplante pulmonar, y los desgarros del pericardio. Siempre dentro del contexto clínico, algunos de estos hallazgos son bamboleo mediastínico, herniación del parénquima a través de la ventana aorto-pulmonar o entre la base del corazón y el diafragma, que puede resultar en torsión, con isquemia y necrosis y dilatación de la orejuela izquierda y de cavidades derechas. Todos estos pacientes son subsidiarios de una pericardioplastia urgente.

El derrame pericárdico, se define como la presencia de más de 50 ml de líquido en la cavidad pericárdica. En la TC se puede distinguir entre los derrames que son trasudados, que muestran unos valores de atenuación menores de 10 UH, y los exudados, entre 40 y 60 UH. Dentro del derrame, hay que considerar las causas de hemopericardio: rupturas de la pared en el seno de pacientes con infartos previos, o con aneurismas de Aorta, post-quirúrgico, traumático y tumoral.

Las heridas penetrantes por arma de fuego son causa de una alta mortalidad. Los proyectiles son metálicos, y pueden alojarse en la cavidad pericárdica, en las aurículas o ventrículos, siendo de peor pronóstico para los pacientes con afectación del ventrículo izquierdo. Además, puede haber embolización distal de pequeñas partículas.

Por otra parte, dentro de las causas secundarias destacan las fístulas, que pueden ser pericardiocutáneas, con estructuras del tracto gastrointestinal, el pulmón o el hígado.

En los casos de fístulas esófago o gastropericárdicas es útil emplear contraste oral, visualizando extravasación del mismo a la cavidad pericárdica a través de una solución de continuidad, que puede ser con el esófago o el estómago. Esto supone una emergencia por el riesgo de taponamiento masivo y sepsis.

La ablación del ventrículo izquierdo se emplea en el tratamiento de arritmias, puede afectar la mucosa del esófago, con riesgo de hemorragia, y de perforación, con formación de fístula esófagopericárdica.

Otro signo indirecto de las fístulas esófago o gastropericárdicas, sería la presencia de gas ectópico en la cavidad pericárdica, y en el segundo caso, en la aurícula izquierda, siempre teniendo en cuenta el contexto clínico.

Las fístulas pericardiocutáneas son complicaciones raras tras cirugías cardíacas, en los que se demuestra una comunicación con la piel. Además, pueden desarrollar abscesos cutáneos.

Las neumonías y las mediastinitis también pueden progresar rápidamente, y diseminarse al corazón, con afectación peri y miocárdica, así como valvular.

Por último, conviene tener en cuenta causas potenciales de iatrogenia sobre el pericardio, entre las que destacan la pericardiocentesis, la implantación de catéteres centrales (por perforación de la pared de la aurícula derecha), de marcapasos y otros dispositivos cardíacos.

La perforación de pacientes portadores de marcapasos, puede ser asintomática desde el punto de vista clínico, pero es una causa potencial de neumopericardio, hemopericardio y hemotórax.

También se ha descrito malposición intratorácica de las sondas de gastrostomía, lo que supone una causa potencial de comunicación directa entre el estómago y el pericardio.

Valoración personal:

Es un artículo interesante en el que se revisan múltiples causas de afectación pericárdica, con bastantes ejemplos e imágenes de prácticamente todas.

Tradicionalmente se ha utilizado la ecocardiografía para la valoración del pericardio, pero actualmente en los servicios de urgencias la TC principalmente por su objetividad, rapidez, y resolución espacial puede ser la técnica de imagen ideal en el diagnóstico de este tipo de patología, especialmente cuando se trata de pacientes que están inestables.

Es importante estar familiarizado con este tipo de complicaciones, sobre todo de cara a realizar un diagnóstico y tratamiento temprano, por la morbi-mortalidad que pueden generar.




Aitana Palomares Morales

Hospital Virgen de la Salud , R3

aitana.yz@gmail.com

@AitanaPM

Residente de Radiodiagnóstico en Toledo

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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