Hallazgos de la neumonía viral en radiografía y TC.

Magaly Ibarra Hernández. R4

Hospital Clínico de Salamanca.

Magalyibarra1987.mi@gmail.com

Título original: Hallazgos de la neumonía viral en radiografía y TC.

Artículo seleccionado: Koo H, Lim S, Choe F, Choi S, Sung H, Do K. Radiographic and CT features of viral pneumonia. Radiographic 2018; 38:719-739.

DOI:  https://doi.org/10.1148/rg.2018170048

Sociedad:   adiological Society of North America. (@RSNA)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: IRB (Infección respiratoria baja), TC (tomografía computarizada), Rx (Radiografía), OVD (opacidad en vidrio deslustrado), VSR (virus sincitial respiratorio), VPIH (virus parainfluenza humana), SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo), VVZ (virus varicela zoster), CMV (citomegalovirus), VHS (virus herpes simple), MNVH (metapneumovirus humano).

Línea editorial del número: Radiographics es una revista que realiza sus publicaciones de manera bimestral, aportando una amplia variedad de artículos de gran interés tanto para el radiólogo experimentado como aquel que se encuentra en período de formación. En la edición de mayo-junio, consta con un total de 20 destacando la especialidad de tórax y genitourinario con tres publicaciones cada una. Cabe destacar varios artículos reflejados en la sección de abdomen, el primero de ellos habla sobre: los hallazgos en la ecografía de urgencia en pacientes con dolor en cuadrante superior derecho; en la vesícula y la vía biliar. Otro artículo nos aporta información acerca de los avances en la técnica de imagen en la evaluación de cáncer colon-rectal, siendo de lectura fácil y amena, y por último pero no menos importante, podemos encontrar un aporte a los radiólogos sobre la imagen en RM de la braquiterapía en el cáncer de cérvix.

Motivo para la selección: debido a la alta frecuencia de IRB de etiología viral y los múltiples hallazgos en los métodos de imagen que podemos visualizar, opino que es un artículo que podría ser de gran ayuda a la hora de resolver dudas en los pacientes con evolución desfavorable o que por su condición inmunológica puede mostrar características diferentes a lo habitual, ya que en medicina dos más dos no es cuatro, y que los hallazgos varían dependiendo de cada paciente.

Resumen:

Los virus son la causa más común de IRB y los agentes varían acorde con la inmunidad y la edad del paciente, siendo los hallazgos tanto en la Rx como en la TC muy diversos, porque van a depender del tipo viral, estado inmunitario, co-infección y fase de la enfermedad.

Patogénesis de la neumonía viral: la patogenia de la infección va estar relacionada con los hallazgos visualizados en la Rx y TC torácica, por ejemplo VSR y VPIH se replica en el epitelio de la nasofaringe, se extiende al pulmón e induce una bronquiolitis con desprendimiento de las células epiteliales de la pequeña vía aérea. Los hallazgos en la TC muestran imágenes de consolidación parcheada con áreas con OVD, nódulos centrolobulillares y engrosamiento de la pared bronquial.

Por otra parte, el virus influenza invade de manera difusa el epitelio respiratorio y produce necrosis y daño alveolar difuso manifestándose con áreas de consolidación. Los adenovirus afectan los bronquiolos terminales y causan bronquiolitis acompañada de necrosis y bronconeumonía. El VHS produce un efecto citopático en la vía aérea y el alveolo, visualizandose opacidades dispersas multifocales y consolidaciones peribronquiales.

Los adenovirus: afectan con mayor frecuencia a pacientes en  edad pediátrica, ocasionan lisis del epitelio respiratorio y afecta los bronquiolos distales hasta terminales. Comúnmente producen una neumonía moderada pero el serotipo 14 está ligado con síntomas severos en pacientes de edad avanzada, y en pacientes inmunodeprimidos puede ser fatal al estar relacionado con el SDRA. Los hallazgos muestran OVD con consolidaciones parcheadas de distribución lobar o segmentaria, que indican bronconeumonía.

El VHS: tiene la habilidad de permanecer latente en los tejidos después de la infección aguda y posteriormente puede reactivarse. La neumonía es causada por el tipo 1 y raramente por el tipo 2. Tiene tres formas de presentación pulmonar: Traqueobronquitis necrotizante, neumonía necrotizante o neumonitis intersticial.

Los hallazgos en la Rx muestran consolidaciones parcheadas bilaterales con imágenes de OVD de distribución lobar, segmentaria o subsegmentaria. En la TC se identifican áreas de OVD multifocales segmentarias o subsegmentarias y raramente aéreas de consolidación focal. El derrame pleural es muy común y la aparición de nódulos centrolobulillares es controversial, puede ser debido a la neumonía viral por sí misma, por causa de nódulos hemorrágicos o coexistir una neumonía de origen fúngico.

El VVZ: la infección suele ser autolimitada, pero cuando se disemina sobretodo en pacientes inmunodeprimidos o mujeres embarazadas, puede ser ser mortal. En la Rx se visualiza múltiples nódulos mal definidos subcentimétricos que pueden confluir. En la TC se observa nódulos de 1 a 10 mm mal definidos, con un halo de vidrio deslustrado o OVD parcheadas, así como nódulos difusos o confluentes. Las lesiones pueden calcificar y mostrar nódulos dispersos bien definidos, que se diferencia de los nódulos calcificados de la tuberculosis y neumoconiosis, por ser de pequeño tamaño (2-3mm), numerosos, bien definidos y con distribución aleatoria. En paciente trasplantados se visualiza engrosamiento septal y adenopatías mediastínicas.

El CMV: pertenece al grupo de virus que permanece latente y se puede reactivar. En pacientes postrasplantados el periodo crítico para la infección comprende desde el día + 30 al +100, estos enfermos expresan una respuesta mediada por células T, con una consecuente neumonía necrotizante. Los hallazgos radiológicos que predominan son OVD, nódulos centrolobulillares mal definidos y consolidaciones, sin embargo, en pacientes con SIDA son comunes los infiltrados tipo masas y seudo-masas. En pacientes trasplantados con CMV se observan nódulos bien definidos, con OPV o consolidaciones, a diferencia de los infectados con Pneumocistis jirovecii, que presentan OVD de predominio apical .

El virus Epstein-Barr: usualmente ocurre en la adolescencia y se transmite de persona a persona. Los hallazgos radiológicos más comunes son adenopatías mediastínicas y raramente expresan OVD.

Parvoviridae: es muy frecuente en la edad pediátrica, asociado a bronquiolitis, bronconeumonía y cuadros de exacerbación del asma. Se manifiesta con consolidaciones parcheadas de distribución bilateral de manera difusa y OVD en la Rx y en la TC además se visualiza engrosamiento septal.

Paramyxoviridae: incluye al VPIH y la infección ocurre entre los meses de junio y septiembre. Los hallazgos más importante son consolidaciones parcheadas con OVD.

Virus measles: puede tener síntomas severos en embarazadas e inmunodeprimidos. Presenta adenopatías hiliares con derrame pleural, típicamente tiene infiltración nodular peribronquial y reticulonodular con engrosamiento de los septos interlobares, que puede finalizar en fibrosis.

El VSR: es muy frecuente en pacientes alrededor de los 5 años de edad, con mayor incidencia entre los meses de noviembre y febrero. Se visualiza opacidades en “árbol en brote” y engrosamiento bronquial con o sin consolidaciones.

MNVH: identificado en 2001 y es similar al VSR. Se aprecia neumonía con infiltración multilobar y los estudios de TC, en pacientes inmunodeprimidos se identifican nódulos centrolobulillares con OVD.

Síndrome de la fiebre grave con trombocitopenia: es un tipo de Flebovirus, que inicialmente puede presentar un Rx normal, pero unos días después, muestra derrame pleural e infiltración pulmonar bilateral que sugiere edema.

Hantavirus: la mayoría de los casos son reportados en Asia, con afectación multisistémica, siendo el síndrome cardiopulmonar el más severo. En los estudios predominan los signos de edema.

Influenza A, B y C: de estos tres tipos; el A y el B causan neumonía que suele ser moderada, pero en pacientes pediátricos y con enfermedades crónicas, puede llegar a ser hemorrágica o fulminante. Se replica en el epitelio respiratorio aproximadamente 48 horas después de la inoculación nasofaríngea. En estadios precoces se presenta con traqueobronquitis y neumonía neutrofílica, pero en estadio más avanzados el parénquima muestra cambios típicos de daño alveolar difuso con edema intraalveolar y hemorragia.

En la Rx se visualiza áreas de opacidades reticulonodulares bilaterales con consolidación focal en lóbulos inferiores, que rápidamente se vuelven confluentes. Puede presentar coinfección bacteriana siendo frecuente el Streptococcus pneumoniae, produciendo un cambio en los hallazgos en la Rx mostrando consolidaciones lobares.

Coronaviridae: causa infección en personas inmunodeprimidas incluyendo neumonía y bronquiolitis. Su tipo más conocido es el SARS, y sus hallazgos son similares a otros tipos de neumonía; siendo la Rx al inicio normal y al progresar la enfermedad aparecen consolidaciones multifocales, por otra parte la TC muestra OVD y pasada la segunda semana, puede verse áreas de reticulación. Otro tipo menos conocido es el MERS, que causa lesiones del espacio aéreo de predominio basal y subpleural. Con extensas imágenes de OVD.

Picornavirus: los rinovirus A, B y C; tienen una alta prevalencia en la edad pediátrica, suele ser autolimitado cuando ocasionan neumonía tienen a mostrar consolidaciones parcheadas multifocales, bilaterales con engrosamiento septal y OVD.

Valoración personal: Un artículo muy completo explicando de manera muy minuciosa cada una de las familias de los virus con sus respectivos subtipos, lo que también tienden hacerlo un poco extenso y denso para leer. Aporta excelentes imágenes radiológicas como la mayoría de las publicaciones del radiographics, aportándole una gran utilidad en nuestra formación como residentes.