Tomografía computarizada de las enfermedades aórticas adquiridas.

Artículo original: Xhorlina Marko, Constantino S. Peña. Computed Tomography of Acquired Aortic Diseases. Radiologic Clinics. 2019 (01).

DOI: 10.1016/j.rcl.2018.08.012

Sociedad: N/A

Palabras clave: Aorta; Aortic aneurysm; Aortitis; Atherosclerosis; CTA

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  ATC (angiografía por tomografía computarizada). ARM (angiografía por RM), 3D (tres dimensiones), MIP (proyección de máxima intensidad), CPR (reconstrucciones planares curvas), AAA (aneurisma de la aorta abdominal), AAT (aneurisma de la aorta torácica), DA (disección aórtica), TEVAR (reparación intravascular torácica), AT (arteritis de Takayasu)

Línea editorial del número:

La primera de las publicaciones bimestrales del Radiologic Clinics of North America es un monográfico de la radiología cardíaca y de los grandes vasos. Además de la patología clásica, incluye dos artículos más específicos, uno sobre los hallazgos aórticos tras una cirugía cardiovascular y otro sobre el reemplazo transcateter de la válvula mitral y aórtica.

Motivos para la selección:

Es conveniente recordar la patología aórtica, especialmente la aguda, porque cuando se nos presenta el caso en nuestros monitores se nos exige un diagnóstico rápido y preciso. Además, no debemos olvidar que gran parte el diagnóstico de la patología aórtica queda limitado por el protocolo de adquisición y es lo primero que debemos tener claro. Este artículo explica con detalle la principal patología aórtica, es decir, las disecciones y los aneurismas sin olvidar el resto de entidades haciendo un revisión completa.

Resumen:

La angiografía por TC (ATC) se ha convertido en la técnica de elección para el estudio de la aorta, ya que permite valorar la pared y la luz aórtica de modo no invasivo a diferencia de la angiografía directa y de la ecografía endovascular. Además la adquisición de imágenes isotrópicas submilimétricas permite realizar reconstrucciones multiplanares y 3D con buena resolución espacial. La adquisición es rápida y el balance riesgo beneficio es positivo, aunque se conocen el potencial nefrotóxico  y las reacciones alérgicas del contraste. Es interesante realizar estudios de la aorta torácica con sincronización electrocardiográfica , especialmente cuando interesa la raíz aórtica.

Un protocolo trifásico

Se recomienda realizar un protocolo trifásico. El estudio basal se realiza con cortes de 3 -5 mm y sin sincronización cardíaca, salvo cuando se valora la raíz aórtica que se realiza gating prospectivo. Su principal utilidad es detectar hematomas intramurales, hemorragias agudas o subagudas y ateromatosis calcificada. La adquisición arterial se realiza con cortes de 0.625 – 1.25 mm y requiere obtener un realce homogéneo para lo cual es fundamental lograr una alta concentración intravascular utilizando medios de contraste más concentrados y/o mayores flujos de inyección. El estudio debe lanzarse durante el pico de máxima concentración intraarterial en el vaso deseado, bien mediante timing bolus o bien mediante bolus triggering. La fase tardía se realiza a los 40-70 segundos cuando interesa evaluar el sistema venoso portal y a los 2 minutos para valorar fugas tras la colocación de una endoprótesis.

Aterosclerosis

La aterosclerosis es la principal causa de muerte en los países occidentales. Se conocen factores determinantes asociados, como la edad mayor de 40 años, el sexo masculino y factores genéticos. Los factores de riesgo modificables son el tabaquismo, el sedentarismo, la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia. Se trata de un proceso crónico que comienza en la íntima, probablemente en la infancia. Las placas de ateroma pueden romperse y generar embolias, pero de forma crónica inducen un engrosamiento de la media por inflamación y  pueden provocar la oclusión arterial. El calcio en las paredes vasculares es un marcador de enfermedad aterosclerótica crónica. La forma más grave de esta enfermedad es el síndrome de Leriche.

Aneurisma aórtico

Se define el aneurisma de la aorta torácica como una dilatación mayor de 4 cm que afecta a las 3 capas de la pared, mientras que en la aorta abdominal el límite se marca en 3 cm. Cuando no se implican las 3 capas se considera un pseudoaneurisma. La causa se atribuye a la pérdida de fibras de colágeno y elastina de la capa media y de la adventicia. Se cree que subyace un mecanismo inflamatorio en el que participan macrófagos y neutrófilos que liberan metaloproteasas. Existen enfermedades genéticas predisponentes tales como los síndromes de Marfan, Loeys-Dietz y Ehlers-Danlos, así como la válvula aórtica bicúspide que se ha asociado con el aneurisma de la aorta torácica. El diagnóstico de los aneurismas aórticos suele ser incidental. No obstante, los AAT pueden provocar síntomas por compresión de la vía aérea, del esófago o del nervio laríngeo y los AAA dolor de espalda. La ruptura de los aneurismas guarda una relación directa con su tamaño. Los AAT mayores de 6 cm tienen un riesgo de ruptura anual del 7%, mientras que los AAA mayores de 7 cm tienen un riesgo anual de 32,5%. Los AAT se localizan con mayor frecuencia en la aorta ascendente y en la raíz aórtica, seguido de la aorta descendente y del arco aórtico.

Disección aórtica

La DA tiene una alta mortalidad. Se produce por una ruptura de la media y la disección del tercio medio de la muscular, que genera una falsa luz que puede extenderse a lo largo de toda la aorta. Puede afectar a ramas aórticas y provocar defectos de perfusión. La clasificación es importante porque clásicamente ha determinado el tratamiento. Las DA que afectan a la aorta ascendente se tratan con sustitución quirúrgica y se clasifican en tipo A de Stanford y las tipo I y II DeBakey. El tratamiento del resto de DA es variable. Las DA que afectan al segmento torácico, distales a la subclavia izquierda, son las tipo B de Standford y las tipo IIIa/b de DeBakey. Ha habido debate sobre cómo clasificar las disecciones que afectan al arco aórtico, porque son tipo B, pero necesitan tratamiento emergente. Se consideran complicadas aquellas disecciones tipo B con dolor persistente, hipertensión refractaria a tratamiento, malperfusión, signos de ruptura (aumento del diámetro del hematoma periaórtico, hemotórax) y aumento del diámetro de la luz falsa. Tradicionalmente, las DA tipo B no complicadas se manejan inicialmente con tratamiento médico, mientras que se reservan los procedimientos intervencionistas para los tipos B complicados. El objetivo del tratamiento endovascular es igualar el flujo entre la luz verdadera y la luz falsa para mejorar la mala perfusión. La TEVAR puede usarse también con el objetivo de cerrar el desgarro, redirigir el flujo sanguíneo hacia la luz verdadera y trombosar la luz falsa. En la DA crónica (mayor de 3 meses) se observa engrosamiento del flap inicial, lo que hace más difíciles las intervenciones endovasculares. Asimismo, en la DA hay un adelgazamiento de la pared aórtica por la dilatación de largo tiempo de evolución.

La angioTC es fundamental para evaluar la DA. En la fase aguda permite un diagnóstico rápido y una clasificación adecuada. En la fase inicial basal se valora la hemorragia aguda y el hematoma intramural, mientras que en la fase con contraste se puede ver el flap intimal, el origen de la disección y su extensión y las posibles fenestraciones entre la luz verdadera y la luz falsa. También se puede valorar la perfusión distal.

Enfermedad inflamatoria

La enfermedad inflamatoria aórtica o aortitis se atribuye a vasculitis, a procesos extrínsecos que afectan indirectamente la aorta (tales como radiación o fibrosis retroperitoneal). Cuando se sospecha una vasculitis es interesante conocer la edad del paciente y el calibre del vaso enfermo. Las vasculitis que afectan a aorta son la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes. Típicamente producen un engrosamiento de la pared del vaso y pueden progresar a estrechamiento y/o oclusión segmentaria.

La arteritis de Takayasu es hereditaria y se caracteriza por un proceso inflamatorio sistémico, subsegmentario, obliterativo, granulomatoso y necrotizante. Afecta a la aorta y sus ramas y a la arteria pulmonar. Afecta con mayor incidencia a mujeres menores de 40 años, con una alta prevalencia en Asia y América Latina. La aorta abdominal es el segmento más frecuentemente afectado, seguido de la aorta torácica descendente y del arco aórtico (habitualmente la AT respeta la aorta ascendente).

La arteritis de células gigantes también es más frecuente en mujeres, pero mayores de 50 años. Inicialmente afecta a la arteria subclavia, a la arteria axilar, a la arteria carótida externa y a sus ramas y a las arterias vertebrales. La aorta se afecta en el 15% de los casos y suele afectarse la aorta ascendente y el arco aórtico, provocando aneurismas. En comparación con la AT es más focal y más frecuente.

La inflamación aguda de la aorta se traduce en engrosamiento concéntrico del vaso, realce de la pared y estriación perivascular. Este hallazgo se ha descrito como el doble anillo en la CTA. En fase crónica, se pierde el realce y el engrosamiento adopta una aspecto más fibrótico. Se pueden llegar a ver calcificaciones parietales (habitualmente después de 5 años del episodio agudo).

Las aortitis infecciosas suelen producirse por bacterias como el Staphilococcus aureus, la sífilis o las micobacterias tuberculosas y virus como el VIH. Es frecuente que asienten sobre un vaso enfermo por aterosclerosis, aneurisma o ulceración. Además puede existir diseminación por contigüidad (discitis, osteomielitis). La causa más frecuente es iatrogénica tras un procedimiento. Mediante TC puede identificarse irregularidad de la pared aórtica o masa periaórtica y estriación de la grasa adyacente. Se trata de una enfermedad rápidamente progresiva que destruye la pared vascular, por lo que el diagnóstico y el tratamiento precoz son determinantes para el pronóstico. Tradicionalmente se reseca y se implanta un bypass.

Finalmente, el artículo trata las heridas aórticas y las neoplasias, para cuya valoración metabólica recomienda la PET.

Valoración personal:

Se trata de un artículo que desarrolla la patología aórtica de forma completa, explayándose en las enfermedades más importantes. En comparación con el tipo de artículos que suele contener la revista, éste se centra en los aspectos radiológicos, lo que se agradece cuando se realiza una consulta específica. No obstante, no expone directamente las clasificaciones de la disección aórtica sino que lo hace orientado a la trascendencia en el manejo, lo cual dificulta la comprensión de los lectores menos familiarizados con ellas. Los protocolos de adquisición están bien desarrollados y la iconografía es clara.

Daniel Rioja Santamaría

Hospital Universitario de Fuenlabrada, R3

daniel.rioja.md@gmail.com