Papel de la imagen en la estimación de la edad

Artículo original: Lo Re G, Serbo S, Terranova MC, Pardo S, Midiri F, Argo A, et al. Role of Imaging in the Assessment of Age Estimation. Semin Ultrasound CT MRI. 2018;40:51-55.

DOI:  https://doi.org/10.1053/j.sult.2018.10.010

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  TC (tomografía computarizada), PACS (sistema de almacenamiento y distribución de imagen).

Línea editorial del número:  Esta publicación bimensual, nos presenta un total de diez artículos, en esta ocasión el eje central es el papel de la imagen en la medicina legal y la antropología; se incluyen artículos tan variopintos como una publicación sobre la radiología de las momias (has leído bien), otro muy interesante sobre nuestro papel en la detección de lesiones compatibles con abuso en pacientes jóvenes y mujeres, situación que por desgracia es cada vez más frecuente y que requiere especial atención de los sistemas sanitarios. Recomiendo también otras dos revisiones, una sobre la valoración de heridas por arma de fuego y finalmente un manuscrito que proporciona una guía práctica para la autopsia virtual. Todos los artículos son de libre acceso y se pueden descargar a través de este enlace.

Motivos para la selección: La estimación de la edad ósea es una exploración cada vez más frecuente y es de particular interés en nuestros servicios dado el aumento de los fenómenos migratorios. Una correcta valoración tiene relevancia no solamente en el estado de salud del paciente sino también implicaciones legales, por lo que conocer los diversos sistemas de valoración es de vital importancia.

Resumen:

La evaluación de la edad a través de la estimación de edad ósea es de suma importancia en las ciencias forenses, especialmente si se consideran los fenómenos de inmigración que Europa enfrenta recientemente. Es crucial para las autoridades migratorias con el objetivo de determinar los diferentes procedimientos y las características del asilo que varían en función del grupo etario.  Casi la mitad de las personas con desplazamiento forzoso son niños que presentan un riesgo particular de abuso, negligencia, violencia, explotación, tráfico o reclutamiento militar forzado. La dificultad surge cuando las personas que dicen ser niños no tienen documentación de identidad legítima para evidenciar sus aseveraciones; así mismo es relevante en la demostración de la imputabilidad de un individuo, así como en casos de adopción, donde la edad se desconoce dada la ausencia de certificados de nacimiento.

Para estimar la edad ósea se requiere una exploración clínica que incluya una valoración del grado de maduración sexual, una radiografía de la mano y la muñeca no dominantes, una proyección panorámica dental y una radiografía del extremo esternal de la clavícula.

Mano- muñeca:

Los dos métodos más empleados para la valoración de la edad adulta y subadulta basada en la maduración esquelética de la muñeca y la mano son los propuestos por Gruelich–Pyle y el de Tanner-Whitehouse; el primero consiste en una comparación entre el paciente y una serie de registros considerados normales para la edad y el segundo se basa en un sistema de puntuación calculado a partir de un método matemático, fue desarrollado inicialmente para la evaluación pediátrica de desórdenes del desarrollo y no como método primario forense para la determinación de la edad ósea. En ambos sistemas, se requiere una proyección anteroposterior de la mano y la muñeca no dominantes, no obstante, el grado de concordancia de la edad ósea con la cronológica resulta poco uniforme, diferencias que pueden atribuirse a que en el estudio inicial se incluyeron únicamente pacientes caucásicos por lo que se sugiere que existen variaciones evolutivas en función de la etnia, la localización geográfica, socioeconómicas o incluso diferencias en los patrones alimentarios.

Camiere et al. desarrollaron un sistema diseñado específicamente para la estimación de la edad ósea, se basa en el cálculo de una relación entre el área total de los huesos del carpo, las epífisis del cúbito y el radio y el área de cada hueso del carpo, aunque con relativa exactitud, sigue estando por debajo de los estándares esperados para el diagnóstico médico-legal. Existe un nuevo programa para la valoración automática que correlaciona además el origen étnico y se encuentra disponible en el mercado como BoneXpert.

Clavícula medial:

Dado que la maduración sexual, la osificación de los huesos de la mano y el crecimiento de los dientes molares se puede completar en adolescentes y adultos jóvenes, un método ampliamente utilizado para la estimación de la edad esquelética es la evaluación de la osificación de las epífisis mediales de la clavícula.

Este método se basa en la siguiente clasificación:

• Estadío 1: Centro de osificación no osificado.
• Estadío 2: Centro de osificación osificado pero con cartílago epifisiario no osificado.
• Estadío 3: Cartílago epifisiario parcialmente osificado: menor de 20 años.
• Estadío 4: Cartílago epifisiario completamente osificado pero con cicatriz visible: 21.3 años en hombres y 20.0 años en mujeres respectivamente.
• Estadío 5: Cartílago epifisiario completamente fusionado con cicatriz no visible: más de 21 años.

Este método ha resultado ser un método seguro para la determinación de la edad en sujetos menores de 21 años. No obstante, es importante mencionar que existen muchos factores socioeconómicos como la dieta y la nutrición que afectan directamente el crecimiento del hueso por lo que se pueden malinterpretar los resultados: los huesos de los individuos con nutrición deficitaria tienden a fusionar después. Esto debe ser particularmente relevante cuando se valoran pacientes jóvenes provenientes de países en vía de desarrollo.

Los efectos de superposición en la radiografía postero-anterior de la clavícula medial en ocasiones pueden dificultar la determinación del estado de fusión, el nivel de error introducido convierte a la TC en la modalidad de elección. El grosor de corte recomendado es de < 1 mm, sin embargo, el alto costo y la radiación continúan siendo las principales desventajas de esta técnica.

Valoración personal:

Se trata de un artículo corto y de fácil lectura que resume los métodos empleados para la valoración de la edad ósea y nuestro papel como radiólogos en su estimación. Menciona la metodología empleada en el desarrollo de los sistemas más empleados en la actualidad y pone de plano la importancia de reconocer que existen variaciones evolutivas en función de la etnia, localización geográfica y los patrones alimentarios.

Como punto fuerte del artículo hay que destacar la relación iconográfica referida en el parágrafo de la valoración de la clavícula esternal. Además se menciona la existencia de software automatizados especializados como BoneXpert, mediante este sistema,  el usuario del PACS no opera directamente sobre la interfaz del programa, tan sólo debería enviarse una imagen digitalizada de la radiografía y en pocos segundos se obtendría una adicional con una serie de medidas superpuestas, dentro de estas se incluyen la edad ósea mediante los sistemas de Greulich-Pyle, Tanner-Whitehouse, tasas de desviación estándar, índices de salud ósea entre otras.

Como puntos débiles hay que mencionar que la revisión pictográfica en la valoración de la mano y la muñeca resulta un tanto insuficiente, se echan en falta ejemplos en los que se demuestren diferencias en la valoración de la edad ósea en función de la etnia entre otros factores relevantes.

No creo que el artículo funcione como herramienta de primera mano para la determinación de la edad ósea en la práctica diaria, a falta de sistemas automatizados, los atlas de maduración, en particular sus versiones “on line”, siguen siendo imperativas.

Carolina Vargas Jiménez

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca- R4

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