Artículo original: Kesav P, Krishnavadana B, Kesavadas Ch, Sreedharan SE, Rajendran A, Sukumaran S et al. Utility of intracranial high-resolution vessel wall magnetic resonance imaging in differentiating intracranial vasculopathic diseases causing ischemic stroke. Neuroradiol. 2019;60:1-8.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-019-02157-5
Sociedad: European Society of Neuroradiology @ESNRad
Palabras clave: MR vessel wall imaging, intracranial atherosclerotic disease, inflammatory vasculopathies.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), AIT (accidente isquémico transitorio), TC (tomografía computerizada), HTA (hipertensión arterial), DLP (dislipemia), DM (diabetes mellitus), T (tesla), TOAST (Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment), DP (densidad protónica), LCR (líquido cefalorraquídeo).
Línea editorial del número: La revista de Neuroradiology, de publicación mensual, nos presenta en este nuevo año 6 artículos, 5 de los cuales están dedicados al diagnóstico y 1 a la sección intervencionista, tratándose de una carta al editor sobre los aneurismas de cuello ancho y qué técnica debe utilizarse. En cuanto a la sección de diagnóstico destaca el artículo sobre la retención de gadolinio en la esclerosis múltiple y la no correlación con el grado de discapacidad.
Motivos para la selección: El motivo de la selección es la dificultad que presentan las vasculopatías cerebrales, englobando un gran abanico diagnóstico. Dichas patologías presentan hallazgos comunes y similares entre ellas, pero a la vez son entidades diferentes y en algunas ocasiones de muy difícil caracterización por imagen. Cuando nos enfrentamos a un estudio con isquemia el cual presenta hallazgos poco frecuentes en las paredes vasculares nos resulta complicado el diagnóstico preciso del mismo, por lo que espero que este artículo resuelva las dudas que presentamos.
Resumen:
En este artículo se realiza un estudio sobre la utilidad de la RM de alta resolución de la pared vascular en los trastornos vasculopáticos intracraneales. Posee una muestra de población de 49 pacientes de la India, siendo el 69,4% hombres, entre los años 2016 y 2017. Los criterios diagnósticos de inclusión eran: diagnóstico clínico de accidente isquémico cerebrovascular o AIT con estenosis de la pared del vaso intracraneal sintomática >50% en TC, RM o angiografía arterial. La estenosis observada en la imagen luminal podría ser en el vaso intracraneal proximal o distal y en sitios únicos o múltiples. Y los criterios de exclusión fueron: contraindicación para realización de RM, insuficiencia renal, hipersensibilidad al contraste y vasos intracraneales normales en estudios preliminares y los estudios de RM en los cuales las imágenes en cualquiera de las secuencias estuviesen artefactadas.
Para el diagnóstico clínico de aterosclerosis de gran vaso se requirieron dos o más factores de riesgo: HTA, DLP, DM, obesidad, enfermedad coronaria, edad >50 años en hombres y >60 años en mujeres. La etiología del accidente cerebrovascular se clasificó según los criterios TOAST y los siguientes diagnósticos mediantes estos hallazgos:
-Vasculitis primaria del sistema nervioso central: sospecha clínica con angiografía para el diagnóstico según los criterios de Calabrese y Malek.
-Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: presentación de cefalea en trueno y mejoría progresiva de la estenosis intracraneal en la imagen luminal de seguimiento.
-Disección: clínica de cefalea/dolor de cuello con inicio agudo de déficits neurológicos focales, con sospecha de disección arterial en el estudio de TC o RM.
Como se ha comentado anteriormente, los pacientes fueron diagnosticados según la clasificación etiológica de TOAST, los hallazgos clínicos de hematología, examen de LCR y biopsia leptomeníngea cortical (en los indicados), así como en imágenes luminales (TC, RM y/o angiografía arterial), donde se obtuvieron los siguientes resultados:
- Enfermedad intracraneal aterosclerótica el 28,6%,
- Accidente cerebrovascular de otra etiología determinada el 32,6% (el 75% vasculitis primario del sistema nervioso central)
- Etiología desconocida 38,8%.
En la muestra de población se realizó una RM (3T) de alta resolución de la pared vascular, con el siguiente protocolo: secuencias sagitales volumétricas T1, T2 y DP junto con secuencias de difusión, susceptibilidad magnética y tras la administración de gadolinio a los 30 segundos (0,1 mmol/kg de peso corporal). Los resultados fueron valorados por tres radiólogos, en un estudio ciego para los subgrupos clínicos, interpretándose los siguientes parámetros: engrosamiento de la pared T1 (ausente/excéntrico/circunferencial), hiperintensidad en T2 yuxtaluminal, realce del contraste (presente/ausente), intensidad y patrón de realce del contraste (difuso/completo, heterogéneo/incompleto, focal) y el territorio vascular involucrado. Solo aquellos vasos que mostraban una alteración circunferencial de 360 grados se definieron como completos, el resto fueron etiquetados como heterogéneos o focales. Se realizó el diagnóstico de subtipo etiológico según la clasificación TOAST obteniéndose los siguientes resultados:
- enfermedad intracraneal aterosclerótica 38,8%
- accidente cerebrovascular de otra etiología determinada el 32,6%
- etiología desconocida el 28,6%
Por lo tanto, todos los pacientes que se diagnosticaron de enfermedad intracraneal aterosclerótica inicialmente mantuvieron su clasificación después de realizar RM de alta resolución de la pared vascular, pero la utilización de ésta identificó a 5 pacientes más (4 clasificados como de etiología indeterminada y 1 pacientes etiología determinada –disección-).
Los estudios estadísticos mostraron un alto nivel de concordancia para el diagnóstico realizado mediante RM de alta resolución de la pared vascular con respecto a las otras técnicas habituales de imagen. Sin embargo, fue deficiente para los hallazgos de imágenes individuales del engrosamiento de la pared de los vasos y el realce tras la administración de contraste.
El engrosamiento excéntrico de la pared del vaso se observó en el 91% en el grupo con enfermedad intracraneal aterosclerótica en comparación con el 7% en el grupo de vasculitis y el 18% en el grupo del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Presentando un realce nodular focal exclusivamente en la enfermedad intracraneal aterosclerótica a pesar de ser el patrón más raro en este subgrupo. El estudio demostró engrosamiento de la pared del vaso excéntrico focal en todas las lesiones de enfermedad intracraneal aterosclerótica sintomáticas (100%), con 84.2% de sujetos que representan la hiperintensidad yuxtaluminal T2 con hipointensidad circundante y patrón de realce excéntrico focal.
La RM de alta resolución para las paredes vasculares también pudo identificar lesiones preaneurismáticas en pacientes con aneurismas mixomatosos auriculares que no eran evidentes en otros estudios de imagen luminal.
Por lo tanto este estudio destaca la utilidad de RM de alta resolución para una mejor clasificación del subtipo de accidente cerebrovascular según los criterios de TOAST, de tal manera que la cantidad de pacientes clasificados como etiología indeterminada disminuye si los hallazgos de la RM de alta resolución también se incorporan junto con otros estudios de imagen.
Valoración Personal:
En mi opinión es un artículo muy prometedor cuando comienzas a leerlo, ya que podrían clasificarse muchos pacientes sin llegar a realizar la arteriografía, gold standard. Pero cuando analizas el artículo el primer fallo que se identifica es la muestra de población en la que tan sólo se incluyen 49 pacientes, siendo la enfermedad ateroesclerótica mucho más prevalente en nuestro medio y en la que se podrían incluir muchos más pacientes. Por otro lado, todo esto nos lleva a que las vasculitis en esta muestra tienen una incidencia importante en la población, lo que me hace pensar en el sesgo de selección que se ha cometido. También se ha de mencionar que es un estudio de observación transversal de un único centro.
En cuanto a las imágenes presentan un número y calidad adecuados, donde muestran y explican por qué se clasifican en ese grupo de TOAST.
Estudio muy alentador para futuros estudios prospectivos y para mayor caracterización de las lesiones vasculares teniendo un escalón más hasta llegar a pruebas invasivas.
Marta Gallego Riol @MartaGRiol martagriol@gmail.com Hospital de Mérida. R4.
cbseram.com 
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