Artículo original: Koberlein G. C, Hoffman C. Langer’s axillary arch: a frequent but rarely discussed anatomical variant in the radiologic literature. Pediatric Radiology. 2017; 47: 1-4.
DOI: https://dx.doi.org/10.1007/s00247-017-3998-3
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology.
Palabras clave: accessory muscle, axillopectoral muscle, child, Langer’s axillary arch, magnetic resonance imaging, muscle.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética).
Línea editorial del número: Pediatric Radiology es una revista mensual que en noviembre ha publicado diversos artículos educativos y estudios retrospectivos. Entre ellos, destaca uno sobre la detección de las estenosis y trombosis venosas después de la colación un catéter venoso central de inserción periférica. Es de vital importancia su diagnóstico ya que puede impedir que los niños con enfermedades médicas crónicas reciban terapias que salvan vidas, desde la hemodiálisis en la insuficiencia renal en etapa terminal hasta la nutrición parenteral total. Hay diversos estudios que han descrito la asociación entre la colación de un catéter venoso central de inserción periférica y la estenosis o la trombosis en adulto pero ninguno ha encontrado esta asociación en niños, siendo el objetivo del estudio de este artículo.
Motivos para la selección: mi elección sobre este tema ha sido por desconocimiento del mismo, siendo para mi una gran sorpresa ver que una variante anatómica frecuente no sea descrita en el mundo radiológico, no solo por estar presente en una parte importante de la población sino también por las implicaciones clínicas que puede conllevar.
Resumen: el arco axilar de Langer o el músculo axilopectoral es una variante anatómica presente en el 8% de la población. Esta variante anatómica tiene implicaciones clínicas, como en la trombosis venosa profunda de los miembros superiores, secundaria al atrapamiento neurovascular y además puede confundirse con un tumor o adenopatías en el contexto de una neoplasia local. Por otra parte, el uso de un colgajo del latissimus dorsi en la reconstrucción mamaria puede provocar complicaciones en las estructuras neurovasculares.
En el artículo se presenta un caso interesante de una niña de 7 años de edad, con amplias anomalías del desarrollo subyacentes planteándose la existencia de Síndrome de Klippel-Feil o asociación MURCS (agenesia Müllerian, agenesia Renal y anomalías somáticas cervicotorácicas). Los antecedentes eran: riñón único congénito, anomalías en la columna cervical, defecto septal auricular, defecto septal ventricular, isomerismo pulmonar, displasia broncopulmonar y útero ausente. La paciente no encajaba perfectamente en ninguno de los dos diagnósticos, ni en el síndrome de Klippel-Feil ni en el MURCS.
La lesión axilar fue valorada por el servicio de Cirugía Pediátrica que la describió como una estructura de tejidos blandos ligeramente móvil, situada en la axila profunda, asimétrica con respecto al lado contralateral, por lo que se diagnosticó inicialmente de lipoma, tumor de la vaina nerviosa o malformación vascular. Se siguió durante 6 meses y los padres refirieron crecimiento de la lesión, que no se evidenció mediante ecografía.
Dada la ausencia de lesión en ecografía se realiza una RM con secuencias potenciadas en T1 de todo el tórax e imágenes centradas en la axila, en las que en una revisión inicial no se encontró ninguna lesión por lo que se decidió administrar contraste. No se identificó ninguna masa como lipoma u otra anomalía focal agresiva, aunque sí se visualizó un «arco» de tejido justo en la profundidad de la axila. Se trataba de una banda de músculo que se origina del latissimus dorsi anterior y se inserta en el pectoral mayor lateroposterior, situado superficialmente al paquete neurovascular axilar. Este pequeño haz muscular tenía aproximadamente 5 cm de longitud y no estaba íntimamente relacionado con el paquete neurovascular.
Las características de ubicación, intensidad de señal y las dependencias de esta banda de tejido confirmaron su identidad como un músculo axilopectoral.
El músculo axilopectoral se describió por primera vez en 1783 y luego se confirmó en 1846 por Langer. Existen numerosas variaciones en la morfología y la composición, desde pequeñas y principalmente estructuras fibrosas o tendinosas hasta voluminosas con cantidades más sólidas de músculo. Además, puede haber variaciones en términos de tamaño y origen e inserción, aunque clásicamente el músculo se origina en el latissimus dorsi y se inserta a lo largo de varias porciones del borde lateroposterior de los músculos pectorales, localizado superficialmente en el paquete neurovascular axilar. Se cree que está irrigado por los vasos torácicos laterales, de inervación variable. Se sabe que el pinzamiento muscular en las estructuras neurovasculares de la axila causa inflamación de las extremidades y trombosis venosa profunda, síndrome de hiperabducción, síndrome de salida torácica o una masa axilar simple como en el caso del artículo. Cuando provoca trombosis o el síndrome de hiperabducción o de salida torácica se trata mediante resección quirúrgica.
Dado que se trata de una variante poco estudiada, los parámetros de imagen óptimos para este músculo no se han estandarizado. Las imágenes de mayor campo de visión en las que se muestra todo el tórax fue en las que se detectó la asimetría. Otras imágenes de campo de visión más pequeñas, centradas en la axila con secciones más delgadas serían útiles para identificar el origen y la inserción del músculo.
La revisión de la literatura no reveló correlación con síndromes genéticos tales como MURCS o Klippel-Feil que predisponen a esta variante anatómica.
En conclusión, como el músculo axilopectoral es una variante más común de las extremidades superiores, su conocimiento es importante cuando se evalúan las masas axilares. Su presencia puede imitar una masa de tejido blando o puede causar problemas clínicos alternativos como se detalla arriba.
Valoración Personal: en mi opinión este tipo de artículos son imprescindibles, ya que las variantes anatómicas son innumerables e inabarcables y muchas veces son las grandes olvidadas como la descrita en nuestro caso, que es frecuente y con implicaciones clínico-quirúrgicas. Este tipo de artículos que nos dan a conocer las variantes anatómicas a través de un caso nos ayudan a recordarlas y saber que algo dentro de la normalidad puede llevar al paciente a una espiral de pruebas diagnósticas e incluso a la exploración quirúrgica.
Presenta numerosas imágenes de RM y carece de imágenes de otras técnicas como podrían ser la tomografía o la ecografía.
Marta Gallego Riol @MartaGRiol martagriol@gmail.com Hospital de Mérida. R3.
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