Resonancia Magnética del cáncer de recto: estadiaje tumoral, técnicas de imagen y manejo.

Artículo seleccionado: Horvat N, Tavares Rocha CC, Clemente Oliveira B, Petkovska I, Gollub MJ. MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques and Management. Radiographics. 2019; 39 (2): 1-21

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019180114

Sociedad: Radiological Society of North America

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), CR (cáncer rectal), QMT (quimioterapia), PET (tomografía por emisión de positrones).

Línea editorial del número: Radiographics es una revista bimensual y como ya es habitual en sus publicaciones, podemos encontrar una cantidad de artículos de las diferentes secciones radiológicas, que muestran un carácter educativo y una gran variedad para el gusto de cada lector. En este número, entre otros me parecen interesantes el que trata la nomenclatura para los informes de mamografía, sobre todo orientado hacia residentes, así como el que trata los aspectos radiológicos que debemos valorar en pacientes intervenidos de un trasplante cardiaco.

Motivo para la selección: Me parece un artículo muy interesante para que podamos repasar la apariencia en la RM de tumores rectales y cómo puede ayudar esta técnica de imagen a su caracterización y a optimizar su tratamiento.

Resumen:

El cáncer colorrectal es el tercer tumor más común en hombres y el segundo en mujeres. Se cree que hasta un 44% de estos tumores ocurren en el recto. El pronóstico del cáncer rectal está directamente relacionado a la infiltración tumoral del mesorrecto y a la habilidad para poder conseguir quirúrgicamente márgenes de resección negativos. El tratamiento de pacientes con tumores rectales localmente avanzados, usando escisión total del mesorrecto con tratamiento adyuvante de quimioterapia, consiguiendo de esta forma mejoría sustancial en el control de la enfermedad.

Actualmente, la RM rectal es la técnica de imagen de elección para el estadiaje local del CR. Esta técnica de imagen da valor añadido en varias situaciones:

  • En el momento del diagnóstico: seleccionado pacientes con tumores avanzados que pueden beneficiarse del tratamiento con QMT previo, guiando a los cirujanos en el planteamiento quirúrgico y en la identificación de factores de pobre pronóstico: invasión extramural vascular, contenido mucinoso y afectación de la fascia mesorrectal.
  • Tras el tratamiento neoadyuvante, puede valorar la regresión tumoral, personalizar el plan quirúrgico, detectar una respuesta clínica completa y monitorizar a pacientes con los que se va a seguir un manejo no quirúrgico.
  • También puede ser relevante para un diagnóstico precoz de la recurrencia de la enfermedad.

En el artículo aparecen tablas con el estadiaje del CR y con los diferentes manejos que se pueden elegir para el tratamiento. La resección quirúrgica se sigue considerando el tratamiento curativo del CR pero la técnica elegida depende de la localización y extensión de la enfermedad pudiendo elegirse técnicas como microcirugía endoscópica transanal, excisión total mesorrectal, resección anterior baja o resección abdominoperineal, entre otras.

También encontramos en el artículo un adecuado protocolo de RM y consejos diferentes como optimizar la realización de esta prueba y aumentar su capacidad para diagnosticar el CR, ya que tenemos que tener en cuenta que los beneficios de esta prueba son dependientes de obtener imágenes con buena calidad.

Es muy importante estar familiarizado con la anatomía clave del recto para poder diagnosticar el CR de forma adecuada. La secuencia de RM que da más información es la potenciada en T2 con alta resolución que permite valorar las diferentes estructuras rectales que existen, que también aparece en la figura 4 del artículo y su relevancia clínica.

Es muy importante describir la localización del tumor en las direcciones craneocaudal y en el plano circunferencial así como su longitud y su relación con la reflexión peritoneal anterior y la distancia entre el borde inferior del tumor a la unión anorrectal ya que es clave para determinar el abordaje quirúrgico más adecuado. Los tumores que se encuentran más de 15 cm del borde anal deben ser tratados como tumores colónicos.

A veces detectar el tumor puede ser un reto para los no acostumbrados pero nos puede ayudar que aparece como bordes parietales engrosados y se puede ver la acumulación de material mucoide en la luz parietal del recto afectado.

El estadiaje T de estos tumores se aplica mejor a tumores altos y medios ya que en los bajos resulta más complicado por el estrechamiento del mesorrecto, que es una barrera para la diseminación circunferencial tumoral con un riesgo aumentado de afectación de la fascia mesorrectal. Lo más complicado en este aspecto es diferenciar entre tumores T2 (afectada la muscular propia) y T3 tempranos (afectación de la muscular propia con afectación extramural del tumor). La penetración en las capas musculares y reacción desmoplásica son fallos que se cometen asiduamente a la hora de decidir si se trata de un tumor T3 en vez de un T2. El informe radiológico también debe describir si el tumor afecta e invade el esfínter interno, el plano interesfinteriano, el esfínter externo y el músculo elevador del ano.

Teniendo en cuenta que no todo el recto está rodeado de la fascia mesorectal, una distancia de más de 1 mm entre el tumor y esta fascia (medida por RM) es un buen predictor de márgenes negativos después de la cirugía.

La eficiencia de la RM en la valoración de la afectación de metástasis ganglionares es menor, a pesar de que se trata de un factor pronóstico importante y que indica el uso de QMT neoadyuvante. Aun así, su presencia, número y localización debe estar reflejado en el informe. El tamaño no es un criterio en el que haya que confiar aunque las adenopatías mayores de 8 mm de eje corto son muy específicos para afectación metastásica.

Tras el uso de QMT neoadyuvante en pacientes con CR localmente avanzado, la valoración con RM es de utilidad para verificar la efectividad del tratamiento tras haber considerado como era el tumor previamente para no confundir cambios post-tratamiento con persistencia tumoral, así como degeneración coloide con un tumor puramente mucinoso.

La presencia de mucina en los tumores se ve como un área de hiperseñal en las secuencias  potenciadas en T2. Como respuesta a la QMT, puede haber tres respuestas diferentes de la mucina:

  • La degeneración coloide o mucinosa puede ocurrir en tumores no mucinosos, lo que demuestra una respuesta al tratamiento y un mejor pronóstico.
  • La aparición de mucina acelular representa una manifestación anatomopatologica sin impacto en la supervivencia libre de enfermedad
  • Un tumor mucinoso que ya lo era en el estadiaje inicial y no presenta respuesta tras la QMT se relaciona con un riesgo aumentado de recurrencia local y pobre pronóstico.

Por eso es importante visualizar tanto las pruebas realizadas antes y después del tratamiento QMT para diferenciar degeneración coloide en un tumor mucinoso de un tumor genuinamente mucinoso.

La existencia de residuo tumoral tiene una señal intermedia en las secuencias potenciadas en T2 mientras que la fibrosis o tejido cicatricial tiene baja señal. En casos dudosos y con resultados prometedores se pueden utilizar las secuencias de difusión para diferenciar entre fibrosis o residuo tumoral.

La prevalencia de CR recurrente ha disminuido en la pasada década por el uso de QMT y las mejoras en la cirugía del CR. Los factores de riesgo para recurrencia son la falta de terapia de radiación preoperatoria, márgenes quirúrgicos no libres, proximidad al margen anal, perforación del tumor durante la cirugía, fuga anastomótica, estadio TNM anatomopatológico alto y baja diferenciación tumoral.

Las recurrencias locales frecuentemente suceden en la anastomosis y pueden ser identificadas en la evaluación clínica o por endoscopia, aunque las localizadas en otros lugares (vejiga, vegina, útero, fascia presacral, entre otros) necesitan técnicas de imagen para su valoración temprana.

Existen nuevas modalidades de imagen sobre las que se está investigando, como puede ser la fusión de RM con PET, que en un futuro seguramente ayudarán en la valoración de este tipo de tumor.

Valoración personal: Me parece un artículo muy bien explicado por partes y puntos sencillos. También me resulta interesante sobre todo para residentes mayores y adjuntos jóvenes que empiezan a realizar estudios complejos pero muy importantes como pueden ser las RM rectales y conseguir mejorar aspectos que pueden haber sido dejado de lados para poder optimizar la técnica a lo mejor posible, así como hacer informes completos y sencillos a la vez.



Alejandra Maestro Durán-Carril

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R2.

ale.amdc@gmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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