RM con agentes hepatoespecíficos en el diagnóstico del hepatocarcinoma: análisis del lavado en fases de equilibrio y hepatobiliar.

Título de la revisión: RM con agentes hepatoespecíficos en el diagnóstico del hepatocarcinoma: análisis del lavado en fases de equilibrio y hepatobiliar. 

Artículo original: Kim DH, Choi SH, Kim SY, Kim MJ, Lee SS, Byun JH. Gadoxetic Acid-enhanced MRI of Hepatocellular Carcinoma: Value of Washout in Transitional and Hepatobiliary Phases. Radiol. 2019; 291 : 651-657.

DOI:  https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2019182587

Sociedad: The Radiological Society of North America @RSNA

Palabras clave: N/ A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RSNA (Radiological Society of North America), RM (resonancia magnética), CHC (carcinoma hepatocelular), LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: 

Radiology es, junto con Radiographics, una de las revistas de mayor impacto dentro de nuestra especialidad y se publica mensualmente por la RSNA.  En su último número se publican hasta un total de 6 artículos sobre el diagnóstico por imagen de la mama. Asimismo, se pueden encontrar varios artículos originales de gran interés, entre otros, sobre las indicaciones del TC de cuerpo entero tras accidentes de tráfico (muy interesante de cara a las guardias), el uso de LI-RADS modificado para CHCs tratados con quimioembolización arterial y el diagnóstico diferencial de quistes anexiales en adolescentes.

Motivo para la selección: 

Las principales guías para el diagnóstico del CHC propuestas por el LI-RADS y la Asociación Europea para el estudio del hígado incluyen, en sus últimas versiones, el uso de contrastes hepatoespecíficos como el ácido gadoxético (Gd-EOB-DTPA, PrimovistⓇ) dentro del algoritmo diagnóstico.  En éstas, está aceptado que el lavado de la lesión diana únicamente se valore durante la fase venosa portal, por considerar que si las hipointensidades identificadas en las fases de transición y hepatobiliar fuesen interpretadas como lavado, la especificidad del diagnóstico por imagen del CHC se vería comprometida. La lectura de este trabajo me parece interesante ya que la definición del lavado en RM con ácido gadoxético ha estado permanentemente sujeta a debate. Este artículo revisa de forma retrospectiva el impacto real que tiene en el rendimiento diagnóstico la determinación del lavado en todas las fases del estudio de RM realizada con agentes hepatoespecíficos.

Resumen: 

Uno de los primeros estudios publicados acerca de la RM con ácido gadoxético para el diagnóstico del CHC constataba que la inclusión de las hipointensidades detectadas en las fases transicional y hepatobiliar dentro de la definición del lavado mitigaba de forma significativa (hasta un 48.4%) la especificidad de esta técnica para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, una lectura exhaustiva de los datos que respaldaban esta afirmación reveló que la mayoría de los falsos positivos del estudio correspondían con hemangiomas y colangiocarcinomas, lesiones que en la práctica diaria se pueden excluir de forma relativamente sencilla basándose en hallazgos como la intensa hiperintensidad T2 en el caso de los hemangiomas y la apariencia en diana en el de los colangiocarcinomas. Además, limitar el lavado únicamente a la fase portal disminuye de forma severa la sensibilidad para el diagnóstico del CHC, por lo que está justificada la necesidad de nuevos estudios que aclaren la influencia verdadera que tiene la extensión de la definición del lavado a todas las fases en el rendimiento diagnóstico de la RM con ácido gadoxético.

El objetivo del trabajo era comparar la sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de CHC en función de en qué fases se determinaba el lavado, teniendo en cuenta tres criterios diferentes, aparte de la hipervascularización arterial: 1) hipointensidad (lavado) únicamente en fase venosa portal, 2) hipointensidad en fases venosa portal y transicional (extendiéndose el concepto de lavado a la fase transicional) y 3) hipointensidad durante la fase venosa portal, transicional y hepatobiliar (extendiéndose el lavado incluso a la fase hepatobiliar). 

Para ello, partiendo de un programa de cribado mediante ecografía en pacientes con riesgo aumentado de CHC, se seleccionaron aquellos pacientes en los que la exploración ecográfica había identificado un nódulo hepático de al menos 1 cm, sometiéndolos a una RM con agente hepatoespecífico. Una vez realizada la prueba, se seleccionaron aquellas lesiones focales sólidas de entre 1-3 cm, siempre y cuando fuesen menos de 3 en número. Se excluyeron aquellas lesiones con hiperintensidad T2 (interpretados como hemangiomas) y con apariencia targetoide o en diana (interpretados como colangiocarcinomas). En la selección final, se excluyeron aquellas lesiones cuya naturaleza histológica no había sido confirmada mediante resección quirúrgica. Finalmente, se analizaron un total de 203 nódulos en 178 pacientes, siendo 186 nódulos CHCs confirmados por análisis patológico a partir de resección quirúrgica. El resto de los nódulos (17)  correspondían a nódulos displásicos (6), colangiocarcinomas intrahepáticos (8), hepatocolangiocarcinomas mixtos (1) y metástasis (2).

Los resultados estadísticos revelaron que la sensibilidad de la prueba fue mayor (de hasta el 95.2%) en los casos en los que el lavado se extendía a la fase hepatobiliar. En cuanto a la especificidad, fue menor a medida que el concepto de lavado se extendía fuera de la fase venosa portal pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (82% vs 94%). Por tanto, el estudio demostró que la extensión de la determinación del lavado a las fases transicional y de equilibrio no interfiere de forma significativa en la especificidad de la prueba, aumentando de forma considerable la sensibilidad, siempre y cuando las lesiones con alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 y las lesiones de apariencia targetoide se excluyan. Este resultado se ha constatado también en otros metaanálisis de reciente publicación.

Otro resultado interesante del trabajo fue que cuando se extendía el concepto del lavado a fases más tardías, los falsos positivos que correspondían a lesiones malignas no-CHC resultaban ser muy poco frecuentes, debido a que estas lesiones asientan de forma mucho más infrecuente en pacientes en riesgo de hepatocarcinogénesis. Por tanto, el número de pacientes que se beneficiaría de la extensión del concepto del lavado a fases tardías supera de forma considerable al número de pacientes perjudicados por los falsos positivos de la prueba.

Valoración personal: 

Me ha parecido un artículo interesante ya que explica de forma adecuada tanto el proceso de selección de pacientes que se seleccionaron /incluyeron en el estudio, como los resultados estadísticos que se obtuvieron. Sin embargo, de cara a hacerlo más didáctico y hacer entender mejor el porqué del debate acerca de este tema, opino que no estaría de más explicar las fases que han de analizarse en una RM con contrastes hepatoespecíficos y los mecanismos por los cuales se producen las hipointensidades o lavados en las diferentes fases de exploración.

Maria Leturia Etxeberria

Hospital Universitario Donostia, R3.

maria.leturia@gmail.com